脫水量和超濾量

1. 腹透病人能不能乘飛機

1. 從能否通過安復檢方面講，腹透病制人是可以乘飛機的。過安檢都沒問題，做飛機的話 主要還是注意隨身攜帶的物品，液體類的是有限制的，腹透的鈦合金頭可以過安檢，上飛機前最好還是含服一片硝苯地平片。

2. 從安全形度講，不建議腹透病人坐飛機。因高空壓力大，對腹壁有影響，且透析傷口易感染。

3. 腹膜透析，操作相對簡單，費用較低，然而，腹膜透析也不是盡善盡美。其最常見的合並症是腹膜炎。一旦發生感染，需及時進行抗感染治療。從中醫上來說，腹膜透析對體力和元氣的消耗也比較大。更為重要的是，腹膜透析只是一種緩解病情發展的方式，並不能從根本上修復受損的腎單位，無法從根本上治療腎病。
   

2. 腎小管壞死的治療措施

少尿期常用急性肺水腫、高鉀血症、上消化道出血和並發感染等導致死亡。故治療重點為調節水、電解質和酸鹼平衡，控制氮質瀦留，供給適當營養，防治並發症和治療原發病。
1.卧床休息所有ATN患者都應卧床休息。
2.飲食能進食者盡量利用胃腸道補充營養，給予清淡流質或半流質食物為主。酌情限制水份、鈉鹽和鉀鹽。早期應限制蛋白質（高生物效價蛋白質0.5g/kg）重症ATN患者常有明顯胃腸道症狀，從胃腸道補充部份營養不能操之過急。第一步先讓患者胃腸道適應，以恢復胃腸道功能為目的，不出現腹脹和腹瀉為原則。然後循序漸進補充部份熱量以2.2～4.4kJ/d(500～1000大卡）為度。過快、過多補充食料多不能吸收，導致腹瀉。根據可允許補充液體量適量補充氨基酸液和葡萄糖液，以6.6～8.7kJ/d(1500～2000大卡）熱量，減少體內蛋白質分解。若患者必須攝入6.6kJ/d(1500大卡）以上，則應考慮採用連續性血液濾過方法以保證每日所必須的體液補充量。
3.維護水平衡少尿期患者應嚴格計算24小時出入水量。24小時補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量。顯性失液量系指前一日24小時內的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創面滲液等丟失液量的總和；不顯性失液量系指每日從呼氣失去水分（約400～500ml）和從皮膚蒸發失去水分（約300～400ml）。但不顯性失液量估計常有困難，故亦可按12ml/kg計算，並考慮體溫、氣溫和濕度等。一般認為體溫每升高1℃，每小時失水量為0.1ml/kg；室溫超過30℃，每升高1℃，不顯性失液量增加13%；呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水份丟失。內生水系指24小時內體內組織代謝、食物氧化和補液中葡萄糖氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計算為1克蛋白質產生0.43ml水，1克脂肪產生1.07ml水和1克葡萄糖產生0.55ml水。由於內生水的計算常被忽略，不顯性失水量計算常屬估計量，致使少尿期補液的准確性受到影響。為此，過去多採用「量出為入，寧少勿多」的補液原則，以防止體液過多。但必須注意有無血容量不足因素，以免過份限制補液量，加重缺血性腎損害，延長少尿期。
下列幾點可作為觀察補液量適中的指標：
①皮下無脫水或水腫現象；
②每日體重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多；
③血清鈉濃度正常。若偏低，且無失鹽基礎，提示體液瀦留；
④中心靜脈壓在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)之間。若高於1.17kPa(12cmH2O)，提示體液過多；
⑤胸部X片血管影正常。若顯示肺充血徵象，提示體液瀦留；⑥心率快、血壓升高，呼吸頻速，若無感染徵象，應懷疑體液過多。
4.高鉀血症的處理
最有效的方法為血液透析或腹膜透析。若有嚴重高鉀血症或高分解代謝狀態，以血液透析為宜。高鉀血症是臨床危急情況，在准備透析治療前應予以急症處理：
①11.2%乳酸鈉80～320ml靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注；
②10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗鉀離子對心肌的毒性作用；
③25%葡萄糖液200ml加胰島素16～20U靜脈滴注，可促使葡萄糖和鉀離子等轉移至細胞內合成糖原。但ATN患者常因少尿限制液體攝入，此方法常受限制；④鈉型離子交換樹脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，每日3～4次。由於離子交換樹脂作用較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施，對預防和治療非高分解代謝型高鉀血症有效。1克樹脂可吸附1mmol鉀離子。此外，限制飲食中含高鉀的食物，糾正酸中毒，不輸庫存血和清除體內壞死組織，均為防治高鉀血症的重要措施。對擠壓傷患者出現難以控制的高鉀血症，應細心、認真排隊深部壞死肌肉，只有清除壞死組織，才能控制高鉀血症。
5.代謝性酸中毒對非高分解代謝的少尿期，補充足夠熱量，減少體內組織分解，一般代謝性酸中毒並不嚴重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發生早，程度嚴重，有時不易糾正。嚴重酸中毒可加重高鉀血症，應及時治療。當血漿實際碳酸氫根低於15mmol/L，應予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，根據心功能情況控制滴速，並動態隨訪監測血氣分析。有時每日需補充500ml（含鈉鹽60mmol/L），故嚴重代謝性酸中毒應盡早做血液透析，糾正酸中毒較為安全。
6.速尿和甘露醇的應用
ATN少尿病例在判無血容量不足的因素後，可以試用速尿。速尿可擴張血管、降低腎小血管阻力，增加腎血流量和腎小球濾過率，並調節腎內血流分布，減輕腎小管和間質水腫。早期使用有預防急腎衰的作用，減少急性腎小管壞死的機會。對少尿型急腎衰，速尿尚可用於診斷急腎衰屬於功能性或器質性的鑒別。用速尿4mg/kg靜脈注射，一小時內尿量明顯增加，可能屬於功能性。但關於劑量標準是多少，各樹一幟，大劑量有效是否仍屬功能性也有爭議，筆者主張200～400mg靜脈滴注為度，一次無效停止繼續給葯。曾有報道每日超過1g甚至4g可以達到利尿作用，如此大劑量速尿對腎實質有損害，延長腎臟病變恢復時間，目前血液凈化技術已普遍應用，對利尿無反應者有透析指征時應早期透析。過多依賴速尿增加尿量的同時也增加速尿的耳源性毒性。
甘露醇作為滲透性利尿葯可應用於預防各種原因引起的ATN，如擠壓傷後休克已糾正尚無尿的病例強迫性利尿，並用於鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。用法為20%甘露醇100～200ml靜脈滴注，若1小時內仍無尿量增加或已確診為ATN的少尿（無尿）患者應停止使用甘露醇，以免血容量過多，誘發心力衰竭、肺水腫。
7.感染開展早期預防性透析以來，少尿期患者死於急性肺水腫和高鉀血症者顯著減少，而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見為血液、肺部、尿路、膽道等部位感染，可根據細菌培養和葯物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療。並注意在急腎衰時抗菌葯物的劑量。
8.營養支持急腎衰患者特別是敗血症、嚴重創傷、多臟器衰竭等伴有高分解代謝狀態，每日分解自體蛋白質常在200g以上，故一旦少尿期延長，每日熱量攝入不足，勢必導致氮質血症快速進展和高鉀血症。營養支持可提供足夠熱量，減少體內蛋白分解，從而減慢血氮質升高速度，增加機體抵抗力，降低少尿期死亡率，並可能減少透析次數。營養補充盡可能部分利用胃腸道循序漸增熱卡量；但重危患者由於患者常有消化道症狀或因外科手術後，部分或全部熱卡常需經胃腸道外補充。以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應1/3。但急腎衰患者能否負荷乳化脂肪及其用量極限，均需進一步研究。由必需氨基酸為主體補充氮源。靜脈營養液每單位750ml，其中氨基酸250ml，內含8種必需氨基酸，總氮量1.46g；25%～50%葡萄糖500ml，及各種維生素，並適量給予胰島素。隨訪血糖濃度。可接受補液者尚可用10%乳化脂肪（intralipid）500ml，可提供熱量500大卡。每次靜脈滴注至少4小時，過速速速度可引起胃腸道症狀以及其他可能不良反應。使用時應觀察血電解質，對無高分解代謝狀態的患者，治療數天後常見血鉀、血磷降低，故應適當補充，以免發生症狀性低鉀低磷血症。未施行透析病例常難做到靜脈營養支持，應特別注意容量過多性心力衰竭。對迫切需要全靜脈營養支持者必須施行連續性動-靜脈血液濾過，才能保證每日5L以上液體攝入。
9.血液透析或腹膜透析
早期預防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發生感染、出血或昏迷等威脅生命的並發症。所謂預防性透析，系指在出現並發症之前施行透析，這樣可迅速清除體內過多代謝產物，維持水、電解質和酸鹼平衡，從而有利於維持細胞生理功能和機體內環境穩定，治療和預防原發病的各種並發症。
緊急透析指征：
①急性肺水腫，或充血性心力衰竭；
②嚴重高鉀血症，血鉀在6.5mmol/L以上，或心電圖已出現明顯異位心律，伴QRS波增寬。
一般透析指征：
①少尿或無尿2日以上；
②已出現尿毒症狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡；
③高分解代謝狀態；
④出現體液瀦留現象；
⑤血pH在7.25以下，實驗重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結合力在13mmol/L以下；
⑥血尿素氮17.8mmol/L(50mg/dl）以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442µmol/L(5mg/dl）以上；⑦對非少尿患者出現體液過多、眼結膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高於正常；血鉀5.5mmol/L以上；心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應透析治療。
至於選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據醫療單位臨床經驗而定，但在下列情況選用血液透析為宜：存在高分解狀態者，近期腹部手術特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適合於伴有活動性出血或創傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩定或兒童病例。
腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應用：伴有心力衰竭、水瀦留時根據心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30分鍾，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水份300～500ml，每日10次即可在10小時內超濾3L，但易造成高糖血症，甚至高滲性昏迷，故只適用於急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液，每小時可超濾100～300ml，5次即可超濾1L左右，對輕、中度心力衰竭者可採取此濃度。病情重篤，脫水量不理想，應即改為單純超濾或CAVH。在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時，應密切觀察血糖濃度。對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例，尤應注意。當血糖超過300mg/dl時，應改用2%葡萄糖透析液及腹腔內注入胰島素，對糖尿病患者亦應加用胰島素腹腔內注射。推薦的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為7～10U/L，但應根據血糖濃度調節，最後一次透析不宜加胰島素。在治療中，對無高分解狀態患者尚應注意低鉀血症的發生。特別是糾正代謝性酸中毒之後，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時仍會發生體內缺鉀。故仍應嚴密隨訪心電圖和血鉀濃度，以免發生缺鉀性嚴重心律失常和心跳驟停。
10.連續性動（靜）-靜脈血液濾過（continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH）具有操作簡便，持續低流率替代腎小球濾過的特點。並可在床旁進行急救。它系採用高鏟能小型濾過器，及由股靜脈或頸內靜脈插入留置靜脈導管，以及選用前壁靜脈內直接穿刺術建立血管通路，血液人股或頸內靜脈，用一血泵推動血液，引入濾過器，依賴血液在濾過器內存在靜水壓力差作為動力，每小時可超濾600～1000ml體液，然後血液經濾過器靜脈端經前臂靜脈回輸到體內，如此24小時不斷進行超濾，每日可清除水份10～14L。這樣可防止急腎衰少尿期體液瀦留導致肺水腫，並保證了靜脈內高營養療法。該方法懟主血管系統影響甚微亦為其主要優點之一，故特別適用於既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由於24小時連續濾過，液體交換量大，及24小時連續使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強調24小時監護，密切觀察和精細調節水和電解質平衡。對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量。
日間連續性動（靜）靜脈血液濾過透析（day time continuous arterio(venous)-venous hemofiltration dialysis,CA(V)VHD) 連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）正被全球公認為治療急性腎功能衰竭，特別是伴有多臟器衰竭和需要全靜脈營養患者較為有效的方法，但這一治療方法有三個缺點：
①需要連續24小時治療和監護；
②需要連續24小時補充肝素和監護；
③清除血氮質不夠理想。為了克服前述三個缺點，作者等從1991年起對200例次以上重危急腎衰患者，採用Amicon DM·20或30濾過器施行白天8～12小時連續性動靜脈（或靜脈-靜脈）血液濾過透析獲得滿意療效，每日超濾出體內水6～8L，保證了靜脈內營養的補充，並減少了肝素用量至每小時1～2mg,減少了出血機會，並防止大量補液和補充電解質的治療復雜性。日間連續性血液濾過的缺點是由於減少超濾量從而造成清除氮質不足。
為了提高氮質清除，可選用下列各種方法分別或交替進行：
①在濾過同時進行透析，即所謂連續性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）。CVVHD是為彌補CVVH不足而設計。CAVH或CVVH主要為對流過程，CVVHD則兼有對流和彌散雙重作用，故可增加尿不經清除。CVVHD與常規血透不同者在於透析液量僅為血透的3%，不需人工腎供液裝置，故亦可用於床旁急救。一般應選用乳酸鹽和含鉀（除高鉀血症和高分解代謝型外）透析液，每分鍾透析液流量為16.6ml/min，即每小時1L，加上超濾液8～16ml/min，故清除率約為25～33ml/min。用不同濾器對尿素清除量稍異。有時為增加氮質清除，每分鍾透析液流量為100～150ml，4～5小時。對高分解狀態患者每日或隔日進行彌散透析，可使每日血肌酐維持在442µmol/L（5mg/dl）或以下；
②隔日或隔2日改做一次常規血液透析；
③使用Amicon濾器和醋酸纖維素膜透析器進行配對濾過透析（PFD），CVVHD透析流量為150ml/min，透析時間為4～6小時。對穩定病例可選用②式方法，對重危高分解病例可選用CAVHD或CVVHD；有出血傾向或消化道出血病例以CVVHD為宜，可不增加每小時肝素量。每日日間施行CVVHD不僅可滿足每日必需補液量，消除一定的氮質量，且可減少夜間醫護監護，又可較從容將撤下濾過器及時沖洗，重復使用，節省費用。
個別重危ATN患者接受血液透析治療後，少尿期和急性腎功能損害可維持3個月或更長，故應耐心積極治療，等待腎功能恢復。 多尿期開始，威脅生命的並發症依然存在。治療重點仍為維持水、電解質和酸鹼平衡，控制氮質血症，治療原發病和防止各種並發症。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續較長，每日尿量多在4L以上，補充液體量應逐漸減少（比出量少500～1000ml），並盡可能經胃腸道補充，以縮短多尿期。對不能起床的病人，尤應防治肺部感染和尿路感染。
多尿期開始即使尿量超過2500ml/日，血尿素氮仍可繼續上升。故已施行透析治療者，此時仍應繼續透析，使尿素氮不超過17.9mmol/L(50mg/dl），血肌酐漸降至354µmol/L(4mg/dl）以下並穩定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察，病情穩定後停止透析。 一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎臟有損害的葯物。 急性腎小管壞死中醫治療方法 暫無相關信息 急性腎小管壞死西醫治療方法。

3. 影響干體重的因素有哪些

影響干體重的因素有:

一、干體重的定義
干體重，也稱「目標體重」，區別於標准體重。干體重是指血液透析中及血液透析後腎友自我感覺良好，無低血壓，無抽筋，無惡心、嘔吐，血壓控制良好，無水腫，無腹水等身體感覺舒適時的體重，此時的體重稱為干體重。

二、干體重設定的必要性
干體重是腎友透析脫水量的重要參照。腎友根據干體重可以更好地控制攝水量，降低腎友飲水過量可能導致的風險。醫生根據干體重，設定透析超濾量，實現更高效的透析，避免超濾或脫水不足。

1、超濾影響

大量超濾容易導致腎友低血壓，惡心、嘔吐，抽筋以及透析疲乏等問題。

2、脫水不足影響

脫水不足，導致體內水分瀦留，繼而導致高血壓，右心室肥厚、心衰等問題。

三、干體重的自我評估
1、感覺舒適

腎友身體感覺舒適，無面部、眼瞼以及雙下肢水腫等問題。

2、呼吸正常

正常活動無呼吸困難，夜間休息無胸悶難以平躺的問題。

3、血壓平穩

血液透析後，血壓測量結果平穩，無惡心、嘔吐，透析失衡等症狀。

4、輔助檢查

胸部X線檢查、超聲心動圖檢查無異常。

注意事項

干體重不是固定不變的，它可能隨著腎友身體狀況變化而變化。另外，干體重還受腎友飲食、衣物加減、節氣變化等因素影響，這就需要腎友及時地對干體重進行重新評估，確保干體重的准確性。

四、干體重怎麼控制
1、日常飲食

嚴格控鹽、控水。在間隔一天透析的情況下，體重增長不要超過干體重的3%；間隔兩天透析的情況下，體重增長不要超過干體重的5%。如果是體重較輕的高齡透析腎友，並且心臟功能不好，那麼體重變化應控制在更小范圍內。

2、透析治療

保持合適的透析頻率，保證水的清除率。

3、居家自測

家中常備體重秤，加強監測，稱重時注意排除飲食、衣物的影響。根據測量結果，及時調整飲水、進食情況。

4. 透析時血壓過低怎麼辦

1、控制透析間期飲水量,透析間期體重增加不超過「干體重」的4 %～5 % ,控制透析間期體重量的增加每天不超過1kg，根據患者情況全面評估,避免在透析過程中超濾過快。
2、採用高- 低鈉序貫透析(透析液鈉濃度在透析治療中前3.25h設定為148mmol/L，後0.75h 調整為136mmol/L），同時在設定合理的脫水量後，採用超濾程序脫水，即脫水超濾率先快後慢(適時調整超濾率，分別在透析的第1h、2h、3h、4h 超濾設定脫水量的40%、30%、20%、10%
3、透析中可以可以使用鹽酸米多君（管通）、生脈注射液等升壓葯物，有一定效果。
4、透析中如血壓過低，可以採用暫停超濾，補充生理鹽水，提高血容量等對症處理。

5. 血液透析時心律齊但是心慌是啥原因

血液透析和心律失常

老李：我在血液透析過程中，有時會感覺到心慌、氣短，脈搏不齊，這是什麼原因？陳大夫：這是由心律失常造成的。我們心臟是由竇房結起搏的，但是有一些情況下，心律會發生紊亂，稱為：心律失常。心律失常是維持性血液透析患者常見的並發症，也是透析患者死亡的重要原因，病因是多方面的。第一，與尿毒症引起的電解質紊亂、酸鹼平衡失調及自主神經功能損害有關。第二，與患者合並的心血管疾病有關，如合並冠心病、高血壓性心臟病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等。而透析過程中俗稱脫水量（超濾量）使透析前後血容量急劇變化，對心血管系統血流動力學及血壓、血管活性物質產生極大的影響，更易誘發心律失常。老李：發生心律失常時我該怎麼辦？如何預防？陳大夫：發生心律失常時，患者不要慌張，醫生會判斷是否需要進行緊急處理，如偶發的室性、房性早搏是最常見的心律失常之一，一般不用治療。若出現多源性早博、二聯律時，因患者症狀明顯或導致了心肌缺血、心力衰竭需要進行治療。伴有缺血性心臟疾患的患者，更要優先治療，其次是抗心律失常葯物的應用，同時積極治療基礎心臟病，控制高血壓，改善冠狀動脈供血以及心肌營養，有助於控制心律失常。 血液透析患者無論在透析過程中還是在透析間期，出現心悸、氣短、黑曚等表現時都要及時到醫院就診，患者還應該學會自我檢查脈搏、心率等，如果發現心律不齊、心率過快或者過慢，說明出現了心律失常，要及時治療。另外，我們建議血液透析患者每月進行心電圖檢查，了解心臟的健康情況。

6. 2011臨床護理實踐指南第十六章血液凈化專科護理操作具體內容

第十六章 血液凈化專科護理操作
一、血液透析
二、血液灌流
三、血漿置換
四、血液濾過
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
六、自動化腹膜透析（APD）
七、更換腹膜透析短管
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
九、腹膜平衡試驗（PET）
十、腹膜透析新患者培訓
第十六章 血液凈化專科護理操作

自20世紀60年代血液透析操作技術問世以來，血液凈化操作技術迅猛發展。治療的指征也從單純的腎臟替代治療擴展到血液病、風濕病、自身免疫性疾病、葯物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者搶救等多個領域。護士在血液凈化治療中發揮著重要作用。護士不僅需要掌握規范的操作流程，嚴格遵循無菌原則，准確、安全、熟練地進行技術操作；同時也需要嚴密監測患者的生命體征及各項指標的變化，預防和處理並發症；更要為長期透析的患者提供健康指導，促進他們自我管理和康復。
一、血液透析
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的臨床症狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數。
2.評估血管通路的狀態，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診，中心靜脈置管的評估等，及時發現相關並發症，並確保通路的通暢。
3.透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循壞情況，定時測量生命體征，及時發現血液透析相關並發症並及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。
（二）操作要點。
1.透析前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）准備機器，開機，機器自檢。
2.檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好，查看有效日期、型號，遵循無菌原則按照體外循環的血流方向依次安裝管路和透析器。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。
（2）將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。
（3）生理鹽水預沖量，應嚴格按照透析器說明書中的要求進行；進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到500ml後再進行。
（4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並將廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。
（5）沖洗完畢後再次核對，根據醫囑設置治療參數。
4.動靜脈內瘺穿刺。
（1）檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。
（2）選擇好穿刺點，消毒穿刺部位。
（3）根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。
（4）採用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿刺靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。
（5）根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。
5.穿刺針與透析管路連接,透析開始。
6.檢查是否固定好患者的內瘺針及管路，測患者血壓、脈搏，再次核對各項參數，記錄。
7.處理用物。
8.透析結束，回血。
（1）調整血液流量至100ml/min。
（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。
（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。
（4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。
（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，不應擠壓靜脈端管路。生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內。
（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。
（7）拔出動脈內瘺針後再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。
（8）彈力綳帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫後能觸及動脈搏動，囑患者壓迫15～20min後摘除止血帶並觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。
9.整理用物，測量生命體征，記錄。
（三）指導要點。
1.告知患者血液透析的原理、透析過程中可能發生的問題及如何預防和處理。
2.告知患者血管通路的居家護理技巧。
3.告知患者飲食、用葯、運動、並發症管理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.中心靜脈留置導管，應消毒後用注射器回抽導管內封管肝素，回抽量為動、靜脈管各2ml左右，確認管路通暢後連接透析迴路,禁止使用注射器用力推注導管腔。
2.血液透析治療過程中，詢問患者自我感覺，測血壓、脈搏，監測機器運轉情況，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並記錄。
二、血液灌流
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、灌流器、管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）開機自動自檢。
2.安裝透析器、灌流器及管路。
3.預沖。
（1）開啟血泵調至100ml/min,開始預沖。
（2）生理鹽水沖至動脈除泡器(動脈小壺)向上的透析管路動脈端的末端處,關閉血泵，連接灌流器。
（3）待透析器、灌流器、透析管路連接後，繼續生理鹽水預沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預沖，預沖總量按照灌流器說明書要求執行。
（4）最後一袋肝素鹽水剩至250ml左右時關泵,同時夾閉靜脈管路末端,夾閉廢液袋，等待患者上機。
4.連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器的運轉情況，各項壓力監測的情況，患者的主訴和生命體征變化，如有異常，及時匯報和處理。
6.灌流治療一般為2～2.5h，灌流治療結束後，回生理鹽水200ml左右，取下灌流器，繼續血液透析治療，或者結束治療，回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液灌流的原理和目的，治療過程中配合的技巧。
2.告知患者治療過程中可能發生的並發症，囑患者有任何不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.透析管路動脈端充滿鹽水後，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標注的血流方向連接管路。
2.遵醫囑抗凝治療並嚴密觀察各項壓力的變化，及時發現灌流器堵塞情況。
3.血液灌流與血液透析並用時，為避免透析脫水後血液濃縮發生凝血，應將灌流器串聯在透析器前。
三、血漿置換
（一）評估和觀察要點。
1.評估中心靜脈留置導管管路通暢情況。
2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數。
3.觀察患者的各項壓力指標包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。
（二）操作要點。
血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。
1.單重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、報警參數，連接體外循環。
（5）血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。
（6）觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。
（7）置換量達到目標量後回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。
2.雙重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器指引進行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監控裝置安裝連接，預沖。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、各種報警參數：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。
（5）血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80～120ml/min，血漿成分分離器的速度為25～30ml/min左右。
（6）密切觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。
（7）血漿置換達到目標量之後，進入回收程序，按照機器指引進行回收，觀察並記錄患者的病情變化、治療參數、治療過程及結果。
（三）指導要點。
1.告知患者血漿置換的原理和意義，以及如何配合的技巧。
2.告知患者血漿置換過程中可能發生的並發症，囑患者如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.置換中出現低血壓，可將分漿速度減慢，加快補漿速度使血壓回升，症狀不緩解可停止分漿。
2.操作過程中動作輕柔，及時調整各種參數。
3.血漿等置換液應乾式加溫，經加溫後輸入。
4.治療完畢後測量生命體征，囑咐患者卧床休息30min，下床時動作緩慢勿用力過猛。
四、血液濾過
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套。
（2）備齊用物，核對患者姓名、核對濾器、管路的型號及有效期、透析機及治療方式。
（3）開機自動自檢。
2.按照機器的指引正確安裝濾器、透析管路、置換液管路、血濾管路。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端。
（2）機器在線預沖：通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液按照體外循環血流方向密閉沖洗。
（3）沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。
4.准備血液通路，連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器運轉、各項壓力情況、患者主訴和生命體征變化，有異常及時匯報和處理。
6.治療結束，回血，機器在線回血或生理鹽水回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液濾過的原理和目的。
2.告知患者治療過程中可能出現的並發症，如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖時，應在生理鹽水預沖量達到後再進行。
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察患者腹透液灌入和引流是否流暢、引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.備齊用物，准備操作環境。
2.檢查透析液，檢查透析管路有無破損。
3.懸掛透析液，確認透析短管上的旋鈕已關緊，將透析短管與透析液管路對接。
4.打開透析短管開關，引流腹腔內液體，結束後關閉短管開關。
5.入液管路排氣，排氣時慢數5下。
6.打開透析短管開關，入液，結束後關閉透析短管開關。
7.打開並檢查碘伏帽，分離，戴碘伏帽。
8.固定短管，將透析短管放入腰包中。
9.整理用物，觀察引流液的性狀，測量計算超濾量並做記錄。
（三）指導要點。
1.指導患者清潔和固定腹膜透析導管的方法、合理使用清潔或消毒劑清潔及消毒腹透管。
2.告知患者保持大便通暢，放液時排空膀胱，保證引流暢通。
3.指導並教會患者准備居家腹透環境，掌握洗手、腹透換液的操作方法。
4.指導患者飲食、運動、用葯、病情監測、並發症預防和處理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.禁止在導管附近使用剪刀或其他利器。
2.臨時停止腹透時，要每周進行腹透液沖管處理。
六、自動化腹膜透析（APD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察機器是否正常運轉，觀察患者腹透液灌入和引流是否通暢，患者有無不適；觀察引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，遵醫囑備齊用物；護士洗手，戴口罩。
2.開機自檢。
3.遵醫囑設置治療參數，包括治療方式、總治療量、末袋量、總治療時間、循環數等。
4.安裝管路，連接透析液。
5.按照機器的指引排氣。
6.連接患者端透析短管，開始治療。
7.固定短管和透析液連接管路，避免打折或扭曲。
8.巡視，觀察機器的運轉情況，評估患者的生命體征和主訴，及時處理報警。
9.腹膜透析治療結束，評估患者的生命體征、超濾量及引流液的性狀並記錄。
10.按照機器的指引分離患者，卸下管路，處理用物。
（三）指導要點。
1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。
2.必要時培訓患者居家APD的操作技術和處理報警的技巧。
3.告知患者可能發生的並發症，囑患者如有不適及時通知護士進行處理。
（四）注意事項。
1.APD管路每日更換。
2.機器報警時需要仔細檢查可能發生的原因並予以排除。
七、更換腹膜透析短管
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、體位、合作情況。
2.評估外出口。
3.評估腹透管腹壁外部分有無老化磨損，管路保護是否合理。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.夾閉近端腹膜透析管路，將一次性短管從鈦接頭處取下並丟棄，迅速將鈦接頭浸入0.5%碘伏液中泡至10～15min。
3.檢查新短管的有效期、有無裂隙、包裝是否完好及開關靈活度。
4.撕開短管及無菌紗布包裝，戴無菌手套。
5.取出外接短管，關閉短管開關。取無菌紗布包裹並保護鈦接頭部分，鈦接頭方向朝下，將無菌短管拉環取下並迅速與鈦接頭連接並擰緊。
6.更換一次性碘伏帽，評估外出口並換葯。
7.整理用物，對產品的批號及換管日期進行登記。
8.可進行一次腹膜透析換液操作。
（三）指導要點。
1.指導患者更換外接短管的目的及配合方法。
2.指導患者檢查和正確保護管路，發現腹透管腹壁外部分或外接短管有破損及時通知醫護人員。
（四）注意事項。
1.定期檢查腹透管及外接短管有無破損、老化，發現問題及時更換處理。
2.外接短管至少每半年更換一次。
3.按照產品使用說明書消毒腹膜透析短管。
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、合作情況。
2.評估傷口癒合情況。
3.評估外出口，觀察外出口皮膚顏色，有無腫脹或硬化、疼痛、分泌物流出。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.棄去舊敷料，評估傷口和外出口。
3.擦拭導管,用棉簽蘸取生理鹽水由內向外擦洗外出口周圍導管。
4.用棉簽蘸取生理鹽水擦洗外出口周圍，然後用無菌棉簽輕輕吸干或晾乾。
5.消毒外出口周圍皮膚，用棉簽蘸取溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液，以出口處為圓心，距出口0.5cm由里向外環形擦洗周圍皮膚，注意勿使碘伏溶液觸及導管。
6.順應導管自然走向覆蓋無菌敷料。
（三）指導要點。
1.指導患者正確換葯、護理及沐浴方法。
2.指導患者使用清潔劑、消毒劑清潔消毒外出口的方法。
3.指導患者如何觀察外出口感染的相關知識。
（四）注意事項。
1.手術後1周開始常規外出口護理，每日1次，6周後根據外出口評估情況可酌情減少頻率，淋浴後、出汗多、外出口損傷、敷料不潔時應立刻護理。
2.拆除紗布或敷料時，勿牽拉導管外出口處。
3.不應強行撕扯痂皮，可用無菌棉簽沾取生理鹽水或雙氧水浸濕泡軟後，慢慢取下。
4.感染的外出口應加強換葯，每日2次，留取分泌物培養，遵醫囑使用使用抗生素和外用葯物。
九、腹膜平衡試驗（PET）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者灌入和引流腹透液的時間、引流液的性狀及超濾量。
2.觀察患者有無不適，及時處理。
（二）操作要點。
1.提前一天將2.5%腹透液2L灌入腹腔內存腹。
2.放出透析液，囑咐患者仰卧，將2.5%腹透液2L灌入腹腔內。每灌入400ml時，囑患者左右翻身1次。
3.腹透液全部灌入時開始計算時間，120min時引流出200ml透析液，留取10ml標本，其餘灌回腹腔內，分別檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
4.120min時留取血標本，檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
5.4h後，用20min排空腹腔，測定引流液量，計算超濾量，並留取10ml標本檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
（三）指導要點。
1.告知患者腹膜平衡試驗的目的、意義及配合方法。
2.指導患者按時灌入和放出腹透液，並留取標本，及時送檢。
（四）注意事項。
1.嚴格按照操作時間灌入和排出腹透液，留取標本必須准時，並及時送檢。
2.肌酐檢測時應注意腹透液中葡萄糖濃度。
十、腹膜透析新患者培訓
（一）評估及觀察要點。
1.評估患者病情、病史、年齡、視力和自理情況。
2.了解患者教育背景及對疾病相關知識了解程度。
3.了解患者居家環境和家庭支持情況。
（二）指導要點。
1.根據評估的結果選擇恰當的培訓和教育方式，制定合理的培訓計劃。
2.介紹腎臟的功能、腹膜透析的原理和基本知識，讓患者了解為什麼要透析，透析能解決什麼問題，腹膜透析是怎麼回事。
3.腹膜透析換液操作技術培訓，包括居家腹膜透析環境的准備，六步洗手法技術，無菌的概念，透析液加溫和換液操作的步驟。
4.腹膜透析其他相關操作技術的培訓，包括出口處護理、淋浴技術等。
5.腹膜炎相關知識培訓，包括細菌的來源，腹膜炎的預防、症狀、危害和處理方法等。
6.如何保持容量平衡，包括容量出入平衡的概念，每日尿量、超濾量、體重、血壓監測及記錄，限鹽的重要性等。
7.營養和飲食知識教育，包括如何合理飲食攝入，如何做好飲食記錄，如何限鹽等。
8.特殊葯物的作用、副作用、保存方法和正確服用方法指導，包括促紅細胞生成素皮下注射的指導，口服鐵劑、磷結合劑等的正確服用方法等。
9.出院指導：操作技術和腹透相關知識考核，介紹門診隨訪的流程、相關注意事項、透析液的運輸和保存方法等。
（三）注意事項。
1.根據患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培訓時間和進度。
2.培訓結束考核合格後方可出院開始居家腹膜透析。
3.培訓時注意合理應用成人學習理論，尊重患者，鼓勵患者參與和實踐，增強培訓效果。

7. 血液透析機的實施

血液透析中的抗凝
為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進行和降低透析治療的效果，需行抗凝措施。常用方法為給予肝素進行治療。但是肝素有抗凝作用，要防止患者有出血症狀。那樣血液不凝集了。
⑴普通透析：首次肝素劑量為40～50mg（或0．8～1．2mg/kg）於靜脈穿刺時注入，以後追加5mg/h，透析前0．5～1小時停止追加肝素。有條件時應監測PTT或KPTT，使其保持在基礎值的180%較為合適。
⑵無肝素透析：
1）透析性（或血性）心包炎。
2）（1周內）手術，如心臟和血管手術，眼部手術及腎移植手術等。
3）顱內出血、消化道出血及其他部位活動性出血。
4）凝血功能障礙。
⑶低分子肝素：臨床上使用的有那屈肝素鈣（法安明，低分子肝素，速避凝）等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價格較貴。
急性血液透析
⑴血管通路：由頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。
⑵抗凝：根據有無出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。
⑶透析頻度：根據患者原發病及每日治療用葯的情況靈活掌握。
⑷超濾量：急性腎功能衰竭以水瀦留為主要表現時，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要超過4．0L。
⑸透析方法：選用普通透析、透析濾過或連續性的腎臟替代治療。
⑹透析器：選用不易激活補體的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚碸膜及乙酸纖維膜等。
慢性血液透析
即維持性血液透析。
⑴血管通路：動靜脈內瘺、永久性深靜脈置管或人造血管。
⑵透析時間：每次4．0～4．5小時。
⑶透析頻度：可每周兩次或3次，或每兩周5次，應根據患者的尿量來決定，如每24小時尿量在800ml以下，每周透析時間應達15小時，即每周3次，若24小時尿量在800ml以上，透析時間應達9．0小時，即每周兩次。
⑷透析血流量：為體重的4倍，一般為250~300ml/min。
⑸透析液流量為500ml/min。
誘導透析
為避免初次透析時透析腦病（失衡綜合征）的發生。根據病情誘導透析可進行1～3次。
⑴透析器面積：選用面積<15m。
⑵血流量：150ml/min。
⑶超濾量：小於1．5L（若有容量負荷過重可適當放寬）。
⑷時間：小於3．0小時。
⑸Scr或BUN下降幅度：應限制在30%以內。
⑹蛋白制劑的應用：透析中給予新鮮血或20%白蛋白以提高血漿滲透壓。
腎移植前的透析
同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以減輕患者的容量負荷，為術中輸血補液創造條件，增加手術的耐受性。

8. 透析病人增加衣服時透干體重以及透水量是增加還是減小

摘要 透氣病人如果增加衣服，可以衣服先稱下重量，如衣服是一公斤，那稱到的總體重再減去衣服的一公斤，就等於實際體重了。比如你現在稱了70公斤，你的實際份量就是69公斤。干體重如果是67公斤，那麼你增加的體重是二公斤。

9. 尿毒症患者低血壓狀態的原因有哪些

這可能是透析並發症。血液透析過程中患者低血壓的發生率為20%～40%,多見於飲食控制不好,透析間期體重增加2千克以上者。主要因透析時體液超濾量過多或超濾速度過快、醋酸鹽透析及透析液鈉濃度過低等因素引起。患者早期有打呵欠、便意、背部酸脹,繼之出現惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、肌肉痙攣、呼吸困難、煩躁不安,甚至一過性意識喪失。此時應立即輸入100～200毫升的生理鹽水或補充50%葡萄糖液,如輸入500毫升液體後血壓仍不上升者,應檢查是否有其他原因。患者自己也應該注意控制好水鹽和蛋白質的攝入。預防措施,①設定合適的干體重,透析脫水時超濾率不要過大;②應用碳酸氫鹽透析液;③透析液鈉濃度不要低於血鈉濃度;④有低血壓傾向的患者透析前不要服用降壓葯,透析過程中不要進食;⑤低溫透析,對有低血壓傾向的患者將透析液溫度調至35度,可使平均動脈壓和心排血量下降明顯減少,總的外周血管阻力增高,從而減少透析中低血壓的發生;⑥應用一氧化氮抑制劑。
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10. 高通量血液透析 最小脫水量多少

樓上的把高通量透析和血液濾過搞混淆了，你說的是血濾濾過。高通量透析也版是普通透析的一權種，只是選用高通量透析器而已，相對於低通量透析器，高通量透析對中大分子的清除率優於低通量透析，但效果不如血液透析濾過。目前沒有哪本教科書上提到高通量透析最小脫水量限制，但個人認為，脫水量不應過低，比如低於1L，由於高通量透析器的超濾率很大，跨膜壓太低，易引起反超。