透析時反超濾

1. 如何避免血液透析中反超

當血液側壓力低時，透析液側壓力可大於血液側，此時即出現反超濾，可導致患者透析後體重內增加，也可容能出現熱源反應，主要出現在高通量透析時。故高通量透析應設置超濾脫水，如患者干體重正常，設置超濾後予補充超濾量，另外使用超純透析液以避免透析液污染。

2. 血透機上超凈濾器的工作原理

血透機上超凈濾器的工作原理是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及葯物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和葯物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸鹼平衡；同時清除體內過多的水分，並將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。

溶質轉運：
1、彌散：是血液透析時清除溶質的主要機制。溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，此現象稱為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規則運動（布朗運動）。
2、對流：溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動，稱為對流。溶質和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動力是膜兩側的靜水壓差，即所謂溶質牽引作用。
3、吸附：是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及葯物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和葯物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。

3. 血液透析的原理

1. 彌散：是HD時清除溶質的主要機制。溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，此現象稱為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規則運動（布朗運動）。
2. 對流：溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動，稱為對流。溶質和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動力是膜兩側的靜水壓差，即所謂溶質牽引作用。
3. 吸附：是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及葯物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和葯物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。 1. 超濾定義：液體在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動稱為超濾。透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動；反之，如果水分從透析液側向血液側移動，則稱為反超濾。
2. 影響超濾的因素
（1） 凈水壓力梯度：主要來自透析液側的負壓，也可來自血液側的正壓。
（2） 滲透壓梯度：水分通過半透膜從低濃度側向高濃度側移動，稱為滲透。其動力是滲透壓梯度。當兩種溶液被半透膜隔開，且溶液中溶質的顆粒數量不等時，水分向溶質顆粒多的一側流動，在水分流動的同時也牽引可以透過半透膜的溶質移動。水分移動後，將使膜兩側的溶質濃度相等，滲透超濾也停止。血透時，透析液與血漿基本等滲，因而超濾並不依賴滲透壓梯度，而主要由靜水壓力梯度決定。
（3） 跨膜壓力：是指血液側正壓和透析液側負壓的絕對值之和。血液側正壓一般用靜脈迴路側除泡器內的靜脈壓來表示。
（4） 超濾系數：是指在單位跨膜壓下，水通過透析膜的流量，反映了透析器的水通過能力。不同超濾系數值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。

4. 血液透析濾過簡介

目錄

• 1 拼音
• 2 英文參考
• 3 定義及概述
• 4 適應證和禁忌證
• 5 治療前患者評估
• 6 治療方式和處方
• 7 血管通路見血管通路章節
• 8 抗凝
• 9 抗凝治療的監測和並發症處理
• 10 血濾器選擇
• 11 置換液
• 11.1 置換液的組成
• 11.2 置換液的制備
• 12 操作程序及監測
• 12.1 物品准備
• 12.2 開機自檢
• 12.3 血液透析濾過器和管路的安裝
• 12.4 密閉式預沖
• 12.5 建立體外循環（上機）
• 12.6 回血（下機）
• 13 並發症及處理
• 13.1 反超濾
• 13.2 蛋白丟失
• 13.3 缺失綜合征
• 14 來源

1 拼音

xuè yè tòu xī lǜ guò

2 英文參考

hemodiafiltration

3 定義及概述

血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。

4 適應證和禁忌證

（一） 血液透析濾過適應證與血液濾過相似。

（二） 血液透析濾過禁忌證同血液透析。

5 治療前患者評估

同血液透析及血液濾過。

6 治療方式和處方

（一） 治療方式

前稀釋置換法、後稀釋置換法及混合稀釋法。

（二） 處方

1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質。

2、置換液補充量後稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。為防止跨膜壓報警，置換量的設定需根據血流速度進行調整。

7 血管通路見血管通路章節

同血液透析及血液濾過。

8 抗凝

（一） 治療前患者凝血狀態評估和抗凝葯物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。

（二）抗凝方案

1、普通肝素一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～60min 停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量。

2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min 靜脈注射，無需追加劑量。

3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續注入，控制濾器後的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結束。也可採用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、並應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

4、阿加曲班一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前給葯，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。

5、無抗凝劑治療前給與4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min後，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。

9 抗凝治療的監測和並發症處理

參照血液凈化的抗凝治療

10 血濾器選擇

HDF 使用的透析器與HF 使用的透析器類似，為高通量透析器或濾器。

11 置換液

11.1 置換液的組成

1、無菌、無致熱源置換液內毒素＜0.03EU/ml、細菌數＜1×106 cfu/ml。

2、置換液的成份應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調鈉、鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。

11.2 置換液的制備

血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：

1、聯機法（online） 為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾後輸入體內。

2、用靜脈輸液制劑製作按前述置換液成份配製，並根據患者具體情況進行調整，價格昂貴，臨床基本不使用。

12 操作程序及監測

12.1 物品准備

血液透析濾過器、血液透析濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

12.2 開機自檢

1、檢查透析機電源線連接是否正常。

2、打開機器電源總開關。

3、按照要求進行機器自檢。

12.3 血液透析濾過器和管路的安裝

1、檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。

2、查看有效日期、型號。

3、按照無菌原則進行操作。

4、安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。

5、置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。

12.4 密閉式預沖

1、啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。

2、將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。

3、機器在線預沖通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液，按照體外循環血流方向密閉沖洗。

4、生理鹽水預沖量應嚴格按照血液透析濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到後再進行。

5、推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並且廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

6、沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。

12.5 建立體外循環（上機）

1、血管通路准備

（1）動靜脈內瘺穿刺

1） 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。

2） 選擇穿刺點後，用碘伏消毒穿刺部位。

3） 根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。

4） 採用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。

（2）中心靜脈留置導管連接

1） 准備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。

2） 打開靜脈導管外層敷料。

3） 患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊於靜脈導管下。

4） 取下靜脈導管內層敷料，將導管放於無菌治療巾上。

5） 分別消毒導管和導管夾子，放於無菌治療巾內。

6） 先檢查導管夾子處於夾閉狀態，再取下導管肝素帽。

7） 分別消毒導管接頭。

8） 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

9） 根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應根據醫囑在上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。

10） 醫療污物放於醫療垃圾桶中。

2、血液透析濾過中的監測

（1）體外循環建立後，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。

（2）自我查對：

1） 按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處於加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。

2） 根據醫囑查對機器治療參數。

（3）雙人查對：自我查對後，與另一名護士同時再次查對上述內容，並在治療記錄單上簽字。

（4）血液濾過治療過程中，每一小時仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並准確記錄。

（5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給予心電監護。

12.6 回血（下機）

1、基本方法

（1） 消毒用於回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。

（2） 插入無菌大針頭，放置在機器頂部。

（3） 調整血液流量至50～100ml/min。

（4） 關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。

（5） 擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。

（6） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

（7） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min 左右。用彈力綳帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20min 後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後松開包紮帶。

（8） 整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。

（9） 治療結束囑患者平卧10～20 分鍾，生命體征平穩，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。

（10） 向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。

2、推薦密閉式回血（下機）

（1） 調整血液流量至50～100ml/min。

（2） 打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。

（3） 關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。

（4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

（5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

（6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。

（7） 先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3 分鍾。用彈力綳帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20 分鍾後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後松開包紮帶。

（8） 整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。

（9） 治療結束囑患者平卧10～20 分鍾，生命體征平穩，穿刺點無出血，聽診內瘺雜音良好。

（10） 向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。

13 並發症及處理

13.1 反超濾

1、原因低靜脈壓、低超濾率或採用高超濾系數的透析器時，在透析器

出口，血液側的壓力可能低於透析液側，從而出現反超濾，嚴重可致患者肺水腫。

臨床不常見。

2、預防調整適當TMP（100～400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。

13.2 蛋白丟失

高通量透析膜的應用，使得白蛋白很容易丟失，在行HDF 治療時，白蛋白

丟失增多，尤其是後稀釋置換法。

13.3 缺失綜合征

高通量血液透析能增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物質

的丟失。因此，在行血液透析濾過治療時，應及時補充營養。

14 來源

5. 透析中什麼是反超現象

就是透析過程中，透析器不按照正常設定將血液內的水分出去，反而通過膜外向膜內進水，是與透析相反的一個過程！

6. 血液透析的原理

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸鹼平衡；同時清除體內過多的水分，並將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。

原理：
溶質轉運
1. 彌散：是HD時清除溶質的主要機制。溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，此現象稱為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規則運動（布朗運動）。
2. 對流：溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動，稱為對流。溶質和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動力是膜兩側的靜水壓差，即所謂溶質牽引作用。
3. 吸附：是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及葯物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和葯物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。
水的轉運
1. 超濾定義：液體在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動稱為超濾。透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動；反之，如果水分從透析液側向血液側移動，則稱為反超濾。
2. 影響超濾的因素
（1） 凈水壓力梯度：主要來自透析液側的負壓，也可來自血液側的正壓。
（2） 滲透壓梯度：水分通過半透膜從低濃度側向高濃度側移動，稱為滲透。其動力是滲透壓梯度。當兩種溶液被半透膜隔開，且溶液中溶質的顆粒數量不等時，水分向溶質顆粒多的一側流動，在水分流動的同時也牽引可以透過半透膜的溶質移動。水分移動後，將使膜兩側的溶質濃度相等，滲透超濾也停止。血透時，透析液與血漿基本等滲，因而超濾並不依賴滲透壓梯度，而主要由靜水壓力梯度決定。
（3） 跨膜壓力：是指血液側正壓和透析液側負壓的絕對值之和。血液側正壓一般用靜脈迴路側除泡器內的靜脈壓來表示。
（4） 超濾系數：是指在單位跨膜壓下，水通過透析膜的流量，反映了透析器的水通過能力。不同超濾系數值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。