『壹』 單純超濾簡介
dān chún chāo lǜ
單純超濾是通過對流轉運機制，採用容量控制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。
1、葯物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。
2、難治性心力衰竭。
3、急、慢性肺水腫。
無絕對禁忌證，但下列情況應慎用。
1、嚴重低血壓。
2、致命性心律失常。
3、存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。
患者的意識狀態、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。
全面了解患者容量負荷狀態，如水腫程度、 *** （能否平卧）、心臟舒張期奔馬律、雙肺底部濕性羅音及胸、腹腔積液情況等。如條件允許，應測定中心靜脈壓（CVP）和（或）肺毛細血管楔嵌壓（PCWP），以客觀評估患者的血容量狀態。
了解並觀察患者臟器出血及各種引流液和傷口的滲血情況，檢測出凝血相關參數。
應全面了解患者的腎功能、血清白蛋白水平、血清電解質濃度（血清鉀、鈉離子等）及酸堿平衡狀態（CO2CP 或做血氣分析）等，為確定治療處方提供依據。
可依據各醫院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處於旁路狀態，連續性床旁血濾機置換液、透析液處於停止狀態，通過跨膜壓完成超濾過程。
臨時（中心靜脈導管）或長期血管通路（內瘺），參照血管通路建立章節。
推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。
（一） 選擇單純超濾，還是緩慢連續性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊後確定。SCUF 是利用對流原理清除溶質和水分的一種特殊治療方式，特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF 的超濾率較低，持續時間可視病情需要延長，對血流動力學影響較小，患者更容易耐受，適用於心血管功能狀態不穩定而又需要超濾脫水的患者。
（二） 單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。
（三） SCUF 的超濾率一般設定為2～5ml/min，可根據臨床實際情況適時調整，原則上一次SCUF 的超濾液總量不宜超過4L。
參照血液凈化的抗凝治療。
1、普通肝素首劑量0.3～1.0 mg/kg，追加劑量0.1～0.5mg/kg•h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用），治療結束前30～60 分鍾停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整。
2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg（4000～5000IU），推薦在治療前20～30 分鍾靜脈注射，無需追加劑量。
3 、阿加曲班一般首劑量250μg/kg 、追加劑量2μg/(kg·min) ， 或2μg/(kg·min)持續濾器前給葯，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。
參照血液凈化的抗凝治療章節。
1、打開設備開關，按照操作程序進行機器自檢。
2、正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器，注意應將透析器或血濾器的濾出液出口在上端，以避免濾器膜外室中產生氣體。
3、連接預沖液袋，預沖液推薦選擇可用於靜脈輸入的袋裝生理鹽水1000ml，進行密閉式預沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預沖液，以減少開口。對於臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30 分鍾，肝素生理鹽水濃度一般為4％（配製方法為：生理鹽水500ml 加入普通肝素20mg），可根據臨床實際情況做相應調整；肝素生理鹽水浸泡過的管路和濾器，在上機前應給予不少於500ml 的生理鹽水沖洗。
4、打開血泵開關，進行預沖，要求血泵速度小於180ml/min，依次將動脈壺、肝素管、濾器和靜脈壺等部位的氣體排凈，確保整個管路系統充滿液體，調節動靜脈壺液面在2/3 處。預沖液體量按照不同透析器或濾器說明書的要求去做，如無特殊要求，不應少於800ml 生理鹽水。
5、根據患者的病情特點和治療要求設置超濾量、超濾時間；通常超濾率設定為1～2 L/h，但可依據實際臨床情況進行調整。首次超濾量原則上不超過3L。
6、嚴格無菌操作，建立患者的血管通路，並給予抗凝葯物。
7、調整血流量，血流量由50ml/min 開始，根據患者病情變化，緩慢提升血流量至150ml～200ml/min，並依據臨床實際情況適時調整。血流量與超濾率一般為4：1，當血流量過低不能滿足超濾率要求時，機器將會報警。
8、完成目標超濾量後，將血流量調整至80～100ml/min，用生理鹽水回血後下機，結束單純超濾治療。
1、單純超濾過程中注意監測患者的心率、血壓等循環狀態指標，有條件的醫院推薦監測患者的有效循環血量情況，依據患者的各項指標變化，調整超濾率。
2、單純超濾過程中注意監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓以及濾器的凝血情況，有條件的醫院推薦監測凝血參數，動態調整抗凝葯物用量，必要時可用生理鹽水100ml 沖洗濾器。
由於濾器質量或運輸及存放損壞，或垮膜壓過高可導致濾器破膜，血液進入超濾液內，此時必須立即更換濾器。
由於患者存在高凝狀態，或使用的抗凝葯物劑量不足，或因靜脈回血不暢，血流緩慢或血壓降低等原因均可導致濾器和管路發生凝血，此時應立即增加抗凝葯物（肝素或低分子肝素）劑量；有條件的醫院應急檢抗凝血酶Ⅲ活性，如果患者抗凝血酶Ⅲ活性低於50%，應改用阿加曲班作為抗凝葯物；若靜脈壓、跨膜壓在短時間內突然升高，管路、濾器顏色加深，應立即回血，避免凝血；若在下機時回血阻力突然升高，懷疑濾器管路有凝血時，應立即停止回血，以免血栓進入體內。
使用抗凝葯物劑量過大，可引起單純超濾中患者發生出血情況，此時對於使用普通肝素或低分子肝素的患者，應暫時停用，並給與適量的魚精蛋白拮抗，對於選用阿加曲班作為抗凝葯物的患者，應暫時停用阿加曲班20～30 分鍾，然後減量應用。
超濾率過大可導致低血壓發生，通常發生在單純超濾後程或結束前，在血清白蛋白或血紅蛋白（Hb）水平明顯降低的患者身上更易發生。患者早期表現為打哈欠、背後發酸、肌肉痙攣，或出現便意等，進而可有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難和血壓下降。此時應降低超濾率，必要時補充生理鹽水或血清白蛋白制劑，對於經過上述處理後血壓仍不能恢復正常的患者，應停止單純超濾，並給予積極救治。
對於心血管狀態不穩定的患者，單純超濾過程中有出現致命性心律失常，甚至猝死的可能，如出現上述情況，應立即停止單純超濾，並給與積極搶救。對於這樣的患者原則上推薦採用緩慢連續性超濾（SCUF）模式治療。
（一） 患者血細胞比容（Hct）水平越高，越容易在單純超濾過程中因血液濃縮、血液粘度上升而使血流阻力增加。因此對於Hct 較高的患者，應適當增加抗凝葯物的劑量。
（二） 患者血清白蛋白水平越高，單純超濾過程中血清蛋白成份越容易黏附於濾器膜上，而影響超濾效果；若血清白蛋白水平過低，血漿膠體滲透壓下降，可以導致單純超濾過程中患者組織間隙中的水分迴流入血減少，血管再充盈不足，容易發生低血壓而難以完成超濾目標，此類患者在單純超濾過程中是否補充血清白蛋白制劑，應依據臨床實際情況做出判斷。
（三） 溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。因此，單純超濾過程中應注意給患者保溫。
（四） 單純超濾過程中，血液中電解質成份將隨水分等比例清除，因此超濾結束後患者體內各種電解質的總量、尤其是鈉離子總量將降低；而超濾引起的有效循環血容量的下降，將 *** 交感神經興奮，促使鉀離子從細胞內移向細胞外，因此，超濾結束後患者血清鉀水平可能升高。
（五） 選擇高通量濾器，有助於完成目標超濾量；但超濾過程中氨基酸等營養物質的丟失也會因此而增多。
『貳』 超濾離心管怎麼使用
蛋白濃縮和換Buffer通常使用的超濾管，常用Millipore的Amicon-Ultra-15超濾管（MWCO10kD）。也有其它型號的、不同體積大小和超濾管可選，視目的蛋白的分子量與濃縮前體積、濃縮目標體積而定。可重復使用。
1、選擇合適的超濾管，主要考慮MWCO和濃縮體積，通常應截留分子量不應大於目的蛋白分子量的1/3，比如目的蛋白分子量為35kDa，就可以選擇10kDa截留分子量的超濾管。若目的蛋白分子量為10kD左右，則可以用截留分子量3kD的超濾管。
2、新買來的超濾是乾燥的，使用前加入MilliQ水，水量完全過膜，冰浴或冰箱里預冷幾分鍾。然後將水倒出，即可加入蛋白液，加入的多少，以不超過管頂的白線為准。操作要輕，加入蛋白液前，超濾管需要插在冰上預冷。
3、平衡。質量和重心二者都要達到平衡。注意轉速和加速度不可太快，否則直接損壞超濾膜。開始離心超濾（離心機預冷至4度）。膜與轉軸的方向根據說明書調整（角轉離心機的情況是膜與軸垂直）。在實際使用中，一般轉速開的比說明書里的要低，這樣可以延長離心管的使用壽命。
4、當濃縮到剩下1ml時，【取50ul國產Bradford溶液，加入10ul流穿，看有沒變藍色，以此判斷超濾管是否漏掉蛋白。如果管漏了，將上層和流穿重新倒入新管中開始超濾。要精確判斷是否漏管，用5mg/ml的BSA離心10min，再取流穿，跑蛋白膠或Bradford粗測】，繼續加入剩下的蛋白液濃縮（在冰上操作，防止蛋白受熱），直到所有濃縮液都加完為止。離心過程中注意是否發生蛋白沉澱，導致堵管。若發生沉澱，要確定沉澱的具體原因，是蛋白濃度過高還是Buffer不合適；前者可用多根超濾管同時超濾，降低濃度的辦法解決，後者的方法是換不同的Buffer，直到蛋白不發生沉澱為止。
5、前面幾步用以濃縮蛋白，如果要換Buffer，在總蛋白液濃縮至1ml左右的時候，輕輕加入新的Buffer（經0.22um超濾膜超濾），再濃縮至1ml左右，連續三次，最後一次的濃縮終體積根據需要的蛋白濃度而定，一般不多於500ul，也有濃縮至200ul以內的情況。按照每次至少10倍左右的體積濃縮算，三次達到1000倍以上，基本上可以達到換buffer的目的。
6、取出最終蛋白濃縮液的操作在冰上操作，用黃槍頭（200ul）取，輕輕順著邊緣插入槍頭，輕輕吹打、混勻蛋白液，注意不要碰到超濾膜，然後吸取濃縮液，每次吸接近200ul，直到吸完。管底剩下的最後一點濃縮液不必吸取，否則難度太大，有可能損壞超濾膜。最後加入MilliQ水到超濾管中，沒過超濾膜，防止膜失水變干。
7、以下是處理超濾管，重復利用超濾管的步驟。
8、倒出超濾管里的水，用milliQ水輕輕潤洗幾次，【若管底有可見的蛋白沉澱，可以先加入水，然後用槍頭吹打，注意不要碰到膜，吹打至沉澱懸起，然後倒掉，不可用自來水猛沖】然後加入0.2M的NaOH溶液，室溫放置20min，期間平衡超濾管。再離心10min。倒出殘留的NaOH溶液，將管芯浸入MilliQ水的燒杯(1或2L)中,放置幾個小時,再換新的水,放置幾個小時，不斷稀釋NaOH濃度。50ml管和蓋子用自來水洗，內壁再用MilliQ水洗干凈。
9、取出浸沒的管芯，加至接近滿的MilliQ水，50ml管也加滿MilliQ水，將管芯慢慢放入50ml
離心管，排出部分水，然後蓋上蓋子，放4度保存，直到下次使用。一般來說，按照上述步驟和注意事項，每根管用三四年不會壞。
『叄』 超濾離心管怎麼使用
蛋白濃縮和換Buffer通常使用的超濾管，常用Millipore的Amicon-Ultra-15超濾管（MWCO10kD）。也有其它型號的、不同體積大小和MWCO超濾管可選，視目的蛋白的分子量與濃縮前體積、濃縮目標體積而定。可重復使用。
1、選擇合適的超濾管，主要考慮MWCO和濃縮體積，通常應截留分子量不應大於目的蛋白分子量的1/3，比如目的蛋白分子量為35kDa，就可以選擇10kDa截留分子量的超濾管。若目的蛋白分子量為10kD左右，則可以用截留分子量3kD的超濾管。
2、新買來的超濾是乾燥的，使用前加入MilliQ水，水量完全過膜，冰浴或冰箱里預冷幾分鍾。然後將水倒出，即可加入蛋白液，加入的多少，以不超過管頂的白線為准。操作要輕，加入蛋白液前，超濾管需要插在冰上預冷。
3、平衡。質量和重心二者都要達到平衡。注意轉速和加速度不可太快，否則直接損壞超濾膜。開始離心超濾（離心機預冷至4度）。膜與轉軸的方向根據說明書調整（角轉離心機的情況是膜與軸垂直）。在實際使用中，一般轉速開的比說明書里的要低，這樣可以延長離心管的使用壽命。
4、當濃縮到剩下1ml時，【取50ul國產Bradford溶液，加入10ul流穿，看有沒變藍色，以此判斷超濾管是否漏掉蛋白。如果管漏了，將上層和流穿重新倒入新管中開始超濾。要精確判斷是否漏管，用5mg/ml的BSA離心10min，再取流穿，跑蛋白膠或Bradford粗測】，繼續加入剩下的蛋白液濃縮（在冰上操作，防止蛋白受熱），直到所有濃縮液都加完為止。離心過程中注意是否發生蛋白沉澱，導致堵管。若發生沉澱，要確定沉澱的具體原因，是蛋白濃度過高還是Buffer不合適；前者可用多根超濾管同時超濾，降低濃度的辦法解決，後者的方法是換不同的Buffer，直到蛋白不發生沉澱為止。
5、前面幾步用以濃縮蛋白，如果要換Buffer，在總蛋白液濃縮至1ml左右的時候，輕輕加入新的Buffer（經0.22um超濾膜超濾），再濃縮至1ml左右，連續三次，最後一次的濃縮終體積根據需要的蛋白濃度而定，一般不多於500ul，也有濃縮至200ul以內的情況。按照每次至少10倍左右的體積濃縮算，三次達到1000倍以上，基本上可以達到換buffer的目的。
6、取出最終蛋白濃縮液的操作在冰上操作，用黃槍頭（200ul）取，輕輕順著邊緣插入槍頭，輕輕吹打、混勻蛋白液，注意不要碰到超濾膜，然後吸取濃縮液，每次吸接近200ul，直到吸完。管底剩下的最後一點濃縮液不必吸取，否則難度太大，有可能損壞超濾膜。最後加入MilliQ水到超濾管中，沒過超濾膜，防止膜失水變干。
7、以下是處理超濾管，重復利用超濾管的步驟。
8、倒出超濾管里的水，用milliQ水輕輕潤洗幾次，【若管底有可見的蛋白沉澱，可以先加入水，然後用槍頭吹打，注意不要碰到膜，吹打至沉澱懸起，然後倒掉，不可用自來水猛沖】然後加入0.2M的NaOH溶液，室溫放置20min，期間平衡超濾管。再離心10min。倒出殘留的NaOH溶液，將管芯浸入MilliQ水的燒杯(1或2L)中,放置幾個小時,再換新的水,放置幾個小時，不斷稀釋NaOH濃度。50ml管和蓋子用自來水洗，內壁再用MilliQ水洗干凈。
9、取出浸沒的管芯，加至接近滿的MilliQ水，50ml管也加滿MilliQ水，將管芯慢慢放入50ml
離心管，排出部分水，然後蓋上蓋子，放4度保存，直到下次使用。一般來說，按照上述步驟和注意事項，每根管用三四年不會壞。