血液透析室水处理原理

① 医疗机构血液透析室

《血液净化标准操作规程》学习笔记——1

学习目标专注于系统性掌握血液净化标准操作规程的内容。通过购书自学并摘录内容，适用于自身专业领域，供日后查阅。血液净化领域包含多个关键环节。

清洁区域主要包括治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、医护人员办公室和生活区。这些区域确保了设备与操作的清洁卫生，维护医疗质量。

潜在感染风险区域集中在透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室。针对这些高风险区域进行严格管理，避免交叉感染，保护患者健康。

污染区域包括污物处理室与洁具间。对这些区域进行特别设计与维护，确保安全处理和清洁，保持整体卫生环境。

在透析治疗室内，遵循《医院消毒卫生标准》规定的III类环境要求，设立普通透析治疗区与隔离透析治疗区。传染性疾病患者需根据具体传染病法进行隔离，确保公共安全。对于疑似血源性传染疾病的患者，提供特定安排与严格消毒措施，确保感染风险降至最低。

专用手术室/操作室应达到《医院消毒卫生标准》规定的I类环境，适合开展自体动静脉内瘘成形术和移植物内瘘成形术。如果条件无法满足常规手术室标准，则作为操作室进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作，保证达到II类环境标准。

水处理间需保持适宜的室温，确保水处理设备高效运作。库房分设干性物品库房和湿性物品库房，分别存放透析器、管路、穿刺针等耗材与浓缩透析液、消毒液等，管理规范，确保库存充足。

医护人员办公及生活用房需具备及时上报患者信息至全国血液净化病历信息登记系统的设备，提升医疗管理效率。

针对血液透析室的人员资质标准，医师应根据患者病情稳定程度，每班次管理患者不超过30例。而在采用集中供透析液全自动透析系统时，护士每班次的患者管理数量可适当增加至6至8人，以确保医疗服务的质量与效率。

② 临床上透析的原理是什么

一 血液透析的原理

血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性"毒素"；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmosis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。

1. 溶质转运
a. 弥散转运
溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。在两种溶液之间放置半透膜，溶质通过半透膜从高浓度溶液向低浓度溶液中运动，称为透析。这种运动的动力是浓度梯度。HD的溶质交换主要是通过弥散转运来完成的。血液中的代谢废物向透析液侧移动，从而减轻尿毒症症状；透析液中钙离子和碱基移入血液中，以补充血液的不足。为叙述方便，一般提到的是净物质转运，实际上通过膜的溶质交换是双向性的。
b. 对流转运
溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。溶质和溶剂一起移动是磨擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响。跨膜的动力是膜两侧的水压差，即所谓溶质牵引作用(Solvent Drag)。HD和血液过滤(Hemofiltration，HF)时，水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动(超滤)时，同时携带水分中的溶质通过透析膜。超滤液中的溶质转运，就是通过对流的原理进行的。反映溶质在超滤时可被滤过膜清除的指标是筛选系数，它是超滤液中某溶质的浓度除以其血中浓度。因此，利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质筛选系数决定。
c. 吸附
吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华(Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如b2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。

2. 水的转运
液体在水力学压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动，称超滤。临床透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称反超滤。

3. 酸碱平衡紊乱的纠正
透析患者每天因食物代谢产生50~100mEq的非挥发性酸，由于患者的肾功能障碍，这些酸性物质不能排出体外，只能由体内的碱基中和。体内中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐，因此尿毒症患者血浆中的H2CO3浓度常降低，平均为20~ 22mEq/L左右。透析时常利用透析液中较血液浓度高的碱基弥散入血来中和体内的酸性产物。

二 影响透析效率的因素
1. 透析器类型
目前各种类型透析器对中、小分子物质的清除以及对水分超滤的效率较大程度上取决于透析膜性能。如聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和聚丙烯膜等对中分子物资和水分清除效果优于铜仿膜透析器。此外，透析效率尚与透析器有效透析面积成正比。一般应选用透析面积为1.2~1.5m2的透析器为宜。

2. 透析时间
透析时间与透析效率呈正比。使用中空纤维透析器，一般每周透析时间为12~15h。

3. 血液和透析液的流量
每分钟流入透析器内的血液和透析液流量与透析效果密切相关。HD过程中，体内某些代谢产物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由简化的清除率公式计算：
清除率＝
Ci＝某溶质流入透析器浓度；
Co＝某容质流出透析器的浓度；
QB＝入透析器的血流量(ml/min )。
从公式中可以看出：(1)血流量越大，清除率越高；(2)在透析过程中，血液内某一溶质的清除与该物质在血液侧与透析液侧的浓度的梯度差呈正比，为保持最大的浓度梯度差，可以增加透析液流量。此外，清除效果尚与透析液通过透析器时接触透析膜的量、面积、时间有关。血流与透析液在透析器内反向流动，可增加接触时间。故透析液流量亦直接影响溶质的清除。常规HD要求血流量为200~ 300ml/min，透析液流量为500ml/min。若能提高血流量至300ml/min，或必要时提高透析液流量至600~ 800ml/min，则更可提高透析效率。

4. 跨膜压力
HD过程中体内水分的清除，主要靠超滤作用。超滤率与跨膜压(TMP)密切相关。TMP越大，超滤作用越强。在常规HD时为扩大TMP，一般在透析液侧加上负压，通常为20~ 26.6kPa(150~200mmHg)，使水分从血液侧迅速向透析液侧流动。因此，在透析过程中，及时调节TMP甚为重要。血压正常患者，在血流量为200ml/min时，入口端平均动脉压(MAP)小于10.6~12kPa(80~ 90mmHg)。而出口端MAP小于6.6~ 8kPa(50~60mmHg)。若出口端MAP过低提示透析器内阻力增加，升高则提示静脉回路内有阻力或见于体内静脉压升高。此外，增加血流量至300ml/min亦可明显提高透析器两端MAP。透析器内MAP还受血流量和静脉端回路阻力的影响。TMP实际上应等于透析器平均动脉压与透析液侧的负压测定之和。

5. 溶质分子量
在弥散过程中，溶质转运速率与其分子量有关。尿毒症患者血液中蓄积小分子量的物质如尿素、肌酐等通过透析膜的弥散速率高，铜仿膜中空纤维透析器对尿素的清除率可达130~ 180ml/min，而中分子量的物质(分子量300~5000之间)弥散速率低，而分子量超过5000以上的物质不能通过一般材料的透析膜。在对流过程中，在膜截留分子量以下的溶质其转运速率取决于溶液转运速率，而与分子量无关。

三 血液透析的适应证和禁忌证
血液透析是目前公认的清除血液中各种内源性和外源性"毒素"效力又高又快的血液净化方式。临床适用于各种原因的急性或慢性肾功能衰竭，水分过量(急性肺水肿，严重肾病综合征等)、电解质紊乱、某些药物或毒物中毒。严格来说，HD没有绝对禁忌证。只需要从患者、病情及设备条件衡量利弊，选择一种血液净化方式。

1. 适应证
a. 急性肾功能衰竭
HD治疗急性肾功能衰竭(ARF)的目的是：(1)清除体内过多的水分及毒素；(2)维持酸碱平衡；(3)为用药及营养治疗创造条件；(4)避免多脏器功能障碍综合征等并发症的出现。凡高分解代谢者(每日血尿素氮上升超过或等于14.3mmol/L，肌酐超过或等于177?mol/L，钾上升1~2mmol/L，HCO3-下降大于或等于2mmol/L，)立即进行透析。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其它任何一项者，即可进行透析：(1)无尿48小时以上；(2)血尿素氮(BUN)超过或等于21.4mmol/L(60mg/dl)；(3)血肌酐(Cr)超过或等于442?mol/L(5mg/dl)；(4)血钾超过或等于6.5mmol/L；(5)HCO3-小于15mmol/L，CO2结合力小于13.4mmol/L(35Vol%)；(6)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；(7)误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白高于12.4mmol/L。
b. 慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭应用HD治疗的目的是：(1)维持患者生命，恢复工作；(2)对有可逆性急性加重因素的慢性肾功能衰竭患者，血液透析治疗可帮助其渡过危险期；(3)配合肾移植。HD不仅可作为移植患者的术前准备，而且可作为移植后出现ARF及急慢性排斥或移植肾失败的应急措施。
慢性肾功能衰竭HD的时机尚无统一标准，我国由于医疗及经济条件的限制，多数患者透析较晚，故影响透析疗效。目前，国内外多数学者主张早期透析。透析指征：(1)内生肌酐清除率小于10ml/min；(2)BUN高于28.6mmol/L(80mg/dl)，或Cr高于707.2?mol/L(8mg/dl)；(3)血尿酸增高伴有痛风者；(4)有高钾血症；(5)有代谢性酸中毒；(6)口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等；(7)慢性充血性心力衰竭，肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；(8)出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。
c. 急性药物或毒物中毒
凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即相对分子质量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀，而不固定于某一部位者，均可采取透析治疗。应在服药物或毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。下列情况并非透析禁忌症：(1)呼吸暂停；(2)难治性低血压；(3)昏迷；(4)肺部感染；(5)原有肝、肾、肺疾患或糖尿病者。通过HD可以清除的药物有：(1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；(2)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇；(3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚；(4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等；(5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素；(6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、汞、钾、锂、铋；(7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；(8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异恶唑酰肼；(9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、利血平、地高辛、麦角胺、樟脑、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙脲。
d. 其它疾病
严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，用一般疗法难以生效者；肝昏迷、肝肾综合征；肝硬化顽固腹水；高胆红素血症；高尿酸血症；牛皮癣；精神分裂症。

2. 禁忌证
近年来，随着透析技术的改进，血液透析已无绝对的禁忌证。下列情况为相对的禁忌证。(1)休克或低血压，血压低于80mmHg(10.7kPa)者；(2)严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；(3)严重心律失常；(4)有严重出血倾向或脑出血；(5)晚期恶性肿瘤；(6)极度衰竭、临终患者；(7)精神病及不合作者，或家属不同意透析者。

四 透析机器及透析器的选择
1. 透析机的选择
应选择定容型透析机及碳酸氢盐透析液，并根据患者情况选择不同钠浓度的透析液。

2. 透析器的选择
铜仿膜透析器生物相容性差，该膜可激活补体，发生低氧血症和中性粒细胞减少。有条件的应选择碳酸脂膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和醋酸纤维膜透析器。作者单位主要应用聚砜膜、聚酰胺膜及聚丙烯腈膜。在相同条件下，老年人和有心血管功能不稳定、肺部并发症者，应选择生物相容性好的人工合成膜，儿童宜选择容积较小的透析器。一般情况下，对透析器及透析膜不必作过多的选择。

五 透析时机和速度
目前，对于ARF总的趋势是早期、多次或连续性进行血液透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，不仅有利于预防某些危险并发症的发生，而且也有利于原发病的治疗及肾功能的恢复。
透析的合并症通常多发生于透析的早期。因此，透析开始时应缓慢进行，尤其是在透析开始后的前30min，血流量应适当控制。大多数成人可耐受150~200ml/min的血流量，此时血尿素氮的清除也足以达到预期目的。对于紧急透析患者，透析应该缓慢进行。在1~4次透析过程中，血尿素氮的清除率只需保持在1~2ml/(kg·min)；患者如处于高危状态，其尿素氮的清除率亦不应超过3ml/(kg·min)。高分解代谢的患者，则不必严格遵守以上原则，否则不足以控制尿毒症的发展。

六 血液透析技术故障及急性并发症

1. 血液透析技术故障
a. 透析膜破裂
常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。透析膜破裂需要更换透析器，合理复用透析器，是防止透析膜破裂的关键。
b. 凝血
肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。临床表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。凝血的防治措施是：(1)测定凝血时间；(2)合理应用肝素；(3)提高血流量；(4)防止低血压；(5)严重凝血时立即停止透析，严禁将血液驱回体内。
c. 透析液高温
常因血液透析机加热器失控所致，曾有透析液温度达55℃发生溶血和高钾血症而死亡的报道。防治的措施是：(1)透析前应该认真检修血液透析机温度监护器；(2)如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。
d. 透析液配制错误
使用低渗性透析液可导致低钠血症，血清钠低于120mmol/L，临床表现为水中毒，如头痛、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。高渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏迷。低钠血症发生后应立即改为正常透析液透析；高钠血症发生后，应输入低渗液体，用正常透析液透析。
e. 硬水综合征
常因反渗机故障所致。透析液内钙、镁含量增加，出现高钙和高镁血症，表现为恶心、呕吐、头痛、血压升高、皮肤烧灼感、发痒、发红、兴奋和昏迷。定期检修水处理系统，确保反渗水质量合格。
f. 空气栓塞
常见原因：(1)血泵前管道有破损；(2)透析液内有气体扩散到血液内；(3)肝素泵漏气；(4)空气捕捉器倾倒；(5)驱血时将气体驱入；(6)连接管道或溶解动静脉瘘内血栓时空气进入体内。临床表现以空气多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀、神志不清，甚至死亡。强调预防；一旦发生要立即夹住管道，左侧卧位，取头低脚高位至少20min，使气体停留在右心房，并逐渐扩散至肺部，吸纯氧(面罩给氧)，右心房穿刺抽气。气体未抽出前禁止心脏按摩，注射脱水剂及地塞米松，用高压氧舱治疗等。
g. 发热
透析开始后即出现寒战、高热者，多为复用透析器及管道污染、残留甲醛、消毒不彻底或预充血进入体内后引起的输血反应。透析1h后出现的发热多为致热原反应。透析前仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期；严格无菌操作；如患者发热应作血培养；轻者静推地塞米松5mg或静滴琥珀酸钠氢化可的松50~ 100mg，重者应停止透析，同时给予广谱抗生素。
h. 病毒性肝炎
是维持性透析患者严重的感染并发症之一，可在患者之间交叉传播，甚至可造成对医务人员的威胁，引起肝炎的流行。应定期检查患者和医务人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCV RNA监测。工作人员注意个人防护，带手套和口罩，在透析室内严禁进餐。操作中勿刺破皮肤，如有暴露创口，应暂不从事透析工作。复用的透析器及血液管道须经过过氧乙酸消毒。透析中尽量避免输血。HBsAg阳性患者应隔离透析，按传染病患者隔离、消毒措施处理。透析器，血液管道及穿刺针用后丢弃。医护人员及透析患者可以主动免疫，注射疫苗。丙型肝炎可用干扰素治疗。

2. 血液透析急性并发症
血液透析过程中急性并发症，即使在现代化的透析中心亦时有发生。这些急性并发症可能很严重，甚至死亡。
a. 首次使用综合征
首次使用综合征是指使用新透析器在短时间内产生过敏反应。多见于使用铜仿膜或其它纤维素膜透析器者，而用聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器不发生或很少发生，其原因是补体被透析膜经旁路途径活化而产生反应。而白细胞介素-1(IL-1)、血管舒缓素、前列腺素等的活化和释放，消毒剂氧化乙烯(与蛋白结合形成半抗原)和醋酸盐等可能亦与这种过敏反应有关。重复使用透析器、新透析器使用前充分冲洗等可减少首次使用综合征的发生率。
首次使用综合征多数在透析开始5~30min发生。轻者有胸痛、皮肤瘙痒、血压下降。轻者给予一般对症治疗就可以缓解。重者出现呼吸困难、全身烧灼感、胸腹巨痛、血压下降、休克，偶有心脏骤停或死亡。重者应立即停止透析，体外循环血液不宜再回输，给予吸氧，予抗组织胺或类固醇及肾上腺素等药物治疗。如呼吸、心跳骤停，必须立即进行心肺复苏。
b. 失衡综合征
目前认为血清渗透压降低在其发病机制中起主要作用。血清渗透压降低，尤其当透析后血清渗量下降40mOsm/(kg·HO2)时，水分可进入脑组织引起脑组织水肿，也有人认为透析时尽管患者的酸中毒被纠正，动脉血PH升高，但脑脊液的PH却下降，脑细胞内酸中毒使细胞内渗透压升高，致使脑水肿。可发生于透析中或透析刚结束时，早期表现为恶心、呕吐、烦躁、头痛，严重者惊厥、意识障碍甚至昏迷，常伴有脑电图异常。
预防失衡综合征最简单的方法是缩短透析时间，增加透析频率。对于严重水肿、酸中毒、血尿素氮过高或首次透析的患者，不宜采用大面积或高效透析器。透析液钠浓度以140~ 150mmol/L为宜，不应用低钠透析液来纠正患者的高钠状态。轻度失衡综合征可用高渗葡萄糖或3%盐水40ml静脉注射。严重者应停止透析，静脉滴注20%甘露醇。癫痫样发作时可静脉注射安定5~10mg，5~ 10min可重复一次，或用苯巴比妥类药物。
c. 肌肉痉挛
透析中肌肉痉挛的发生率为10%~15%。发生原因是超滤过快和低氧血症。肌肉痉挛虽非致命但是患者十分痛苦。多见于足部、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛。预防方法是减少透析间期体重的增加，以防止超滤过快过多。肌肉痉挛发生时可静脉注射高渗盐水，高渗葡萄糖溶液或碳酸氢钠。用硝本地平可改善症状。
d. 低血压
血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收缩压降至90mmHg (12kPa)以下。低血压发生率25%~ 50%，常伴有恶心、呕吐、乏力、头痛、抽搐及嗜睡等，但有些患者可全无症状，尤其一些老年人，若不及时发现会导致心跳骤停。透析中低血压多数与过量脱水使血容量急剧下降有关，在很短的时间内超滤过量，致使心搏出量和输出量降低。部分患者在醋酸盐透析开始后不久，由于血浆醋酸盐浓度迅速上升，引起周围血管扩张和组织缺氧导致低血压，尤其老年人、糖尿病患者、妇女及儿童发生率更高，而改用碳酸氢盐透析后明显改善。如用非容量控制的透析机，医护人员缺乏经验，超滤过快，使有效循环血容量急骤减少，从而导致低血压。另外，透析机负压装置失灵，血管通路静脉端不畅，使静脉压升高而致透析器正压升高等，也可以引起低血压。
透析间期体重增加过多或透析时间缩短，则需增加超滤率。故应限制患者透析间期体重的增长率(低于1kg/d)。有些患者为了多饮水而虚报体重，导致医务人员对超滤量的错误估计。当患者接近干体重时，体液由周围组织回到血管中的速度减慢，有些患者在透析间期体重增加很少，甚至不增加。此时超滤就会发生低血压。当透析液钠浓度低于血浆时，从透析器回流的血液与周围组织液相比呈低渗性。为维持血清渗透压平衡，水分从血中进入组织间液，造成血容量骤减，而这一作用在透析开始时因血钠突然下降而特别明显。许多抗高血压药抑制血管收缩，由于这些药物的作用持续至透析过程中，故在透析当日应让患者停用降压药物。导致低血压的其它原因还有心功能不全、心律失常、心包炎、肺动脉栓塞、出血及感染等。少数患者透析中甚至透析间期发生低血压，原因不明。低血压的防治应根据不同的原因采用不同的防治措施。若由于醋酸盐不耐受可改用碳酸氢盐透析。还可改用血液滤过或血液透析滤过治疗。使用高效透析或高通量透析必须应用碳酸氢盐透析，透析液温度选用34~36℃为宜。精确计算脱水量及干体重。透析间期体重增长应少于1kg/d，每小时超滤不宜超过患者体重的1%，每次超滤量应不超过体重4%~5%，患者超滤后体重应不低于干体重，采用容量控制型血液透析机，定期调整患者干体重。应用含钠140~142mmol/L透析液，也可适当提高透析液钠浓度。每天服用降压药物，透析当天的降压药应在透析后服用。充分透析，改善贫血，治疗心包炎和冠心病。急性心力衰竭或因高容量引起严重高血压，宜先作单纯超滤，然后再行血液透析。一旦发生低血压，应将患者平卧，减慢血流速度，输入50%葡萄糖注射液100ml，或输白蛋白、血浆或全血。
e. 心跳骤停
血液透析过程中发生心跳骤停并非罕见，但国内外均无其发生率的报道，因为心跳骤停的原因在很大程度上同透析工作人员的技术水平或工作疏忽有关。原因有(1)严重溶血引起高钾血症或体内缺钾，仍然用低钾透析液导致严重心率失常；(2)心力衰竭、急性肺水肿；(3)出血性心包填塞；(4)超滤过多，血压突然下降或其他原因休克所致循环功能衰竭，未及时发现；(5)空气栓塞；(6)维持性血液透析患者原有低钙血症，透析中快速注入含拘橼酸的血液，加重缺钙引起心肌抑制；(7)颅内出血、颅内血肿、脑血管意外等；(8)严重透析失衡综合征。在预防上，对有严重贫血、心脏扩大、心力衰患者，在透析过程中突感胸闷，诉说"全身说不出难受"，心动过速或过缓，呼吸急促或不规则，血压下降，在空气捕捉器内血液颜色变暗红等，往往预示严重意外即将发生，应及时停止透析，寻找原有。心脏骤停时，按心肺复苏急救处理。
f. 急性溶血
常见原因：(1)透析液温度过高；(2)透析液比例泵失误致渗透压过低；(3)透析膜破裂引起较多透析液进入血液；(4)透析液用水中氯铵、硝酸盐、铜离子等含量过多。患者胸部紧压感，呼吸困难，背部疼痛，静脉回路血液呈深红葡萄酒色，血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈粉红色。发现溶血伴高钾血症者应停止透析，透析管道及透析器中的血液勿回输体内，及时处理高钾血症及预防进一步发生或加重高钾血症。
g. 出血
常见原因为肝素化过程中引起各种内出血，如上消化道、心包腔、颅内出血及血性胸水等。或血路管道断裂或分离，在使用血泵的情况下，由于动静脉导管内压力较高，可引起导管壁破裂或导管连接处松脱，造成大出血。

③ 血液透析专科护士培训内容

血透专科护士的培训旨在帮助新入科护士快速适应工作环境，全面掌握护理规章制度、职责及流程，提升护理技能。培训分为三个阶段，逐步深入。

第一阶段培训内容包括熟悉《护士条例》等法律法规，了解护理工作规章制度和血透室专科制度，掌握护理岗位职责及工作流程，学习护理文书书写规范，培养职业道德和护患沟通技巧，了解血透室结构布局和血液净化原理，初步掌握基础护理知识和技能。

第二阶段则侧重于掌握基本专科技能，如肝素溶液的配制、透析管路的安装与预冲，透析液成分及作用，水处理系统原理与保养，各类血透机的操作，透析患者治疗流程，各种护理记录单的记录方法，掌握院感知识，血透室消毒隔离制度和职业防护，学会保养和使用血透室常用仪器，了解透析患者费用收缴流程。

第三阶段培训内容更为专业，包括掌握常见透析用药种类及用药规范，透析中输血及血制品规范，透析患者化验指标检查项目方法及意义，抗凝剂使用方法和并发症处理，血透专科护理常规，透析患者健康教育内容，常见并发症处理预案和流程，血透质控专项检查要求，及各类专科理论知识和操作技能，如HD、HDF、CRRT、HP原理、适应症、禁忌症、并发症，HD上机、下机、HDF上机、下机、动-静脉内瘘穿刺、静脉置管护理、无肝素透析护理等。

通过三个阶段的培训，新入科护士将能够全面掌握血透专科护理知识，提升护理技能，为患者提供高质量的护理服务。

④ 血液透析室建筑布局要求

1. 血液透析室建筑应设有三通道：患者通道（包括电梯和安全通道）、污物通道（专门用于回收垃圾和医疗废弃物）、清洁通道（供医务人员和货物使用）。
2. 血液透析室应划分为清洁区、半污染区和污染区。根据新的标准操作程序（sop），治疗室应设置在清洁区，从清洁区到污染区之间必须设有缓冲间。
3. 库房应分为干湿库房、无菌库房和消毒库房。每个区域都必须配备通风设备和空气消毒设备。
4. 血液透析室必须有备用电源，以确保电力供应的连续性。
5. 预留水处理系统的机房空间，且水机房的面积应为水处理系统的1.5倍，以满足水处理系统的空间需求。

⑤ 血液透析室的原理指南

血液透析的目的在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡。其基本原理有弥散、渗透、对流和超滤。透析时溶质、水分的交换，从而构成血透时清除毒素，清除水分，补充必要物质的理论基础。尿毒症病人血中的小分子物质如肌酐、尿素氮、钾等向透析液内扩散，透析液内的离子钠、氯等离子和血中浓度相同，所以，膜内外仍保持平衡，透析液内的碱基、钙离子等则向血中扩散，从而达到清除毒素，纠正电解质紊乱和酸中毒的目的。
血液透析用超纯水原理是利用透析膜，它是一种半透膜，通过血液和透析液在透析膜内外两侧的相对流动，其溶质按浓度梯度差从高浓度一侧向低浓度一侧转运过程，称为弥散;弥散的结果使半透膜两侧溶质浓度达到平衡。若在半透膜一侧加负压从而增加跨膜压，则可使水分从压力高的一侧向压力低的一侧移动，这称为超滤。与此同时也有部分溶质随水一起移动，这称之为对流。
医药血液透析水处理设备介绍
血液透析设备采用反渗透膜元件选用进口低压、超低压卷式复合膜，它不仅可去除水中的带电离子、无机物、胶硅，还可以去除水中几乎全部有机物，无机物和热源等，进口不锈钢高压泵可使反渗透进水压力稳定，工作周期更长。另外装置还配置可编程序控制器(PLC)，实行自动检测及清洗等，目前在医药、制剂、饮料食品、冶金、电子、化工等行业得到极广的应用。 单支膜元件脱盐率达99.6%以上，单套反渗透装置常规产水量0.2-60T/h。
血液透析纯水制备工艺流程
· 原水-原水加压泵-多介质过滤器-活性炭过滤器-软水器-精密过滤器-第一级反渗透 -PH调节-中间水箱-第二级反渗透(反渗透膜表面带正电荷)-纯化水箱-纯水泵-紫外线杀菌器- 微孔过滤器-用水点推荐新工艺
· 原水-原水加压泵-多介质过滤器-活性炭过滤器-软水器-精密过滤器-一级反渗透设备-中间水箱-中间水泵-离子交换器-纯化水箱-纯水泵-紫外线杀菌器-微孔过滤器-用水点传统工艺
· 原水-原水加压泵-多介质过滤器-活性炭过滤器-软水器-精密过滤器-一级反渗透机-中间水箱-中间水泵-EDI系统-纯化水箱-纯水泵-紫外线杀菌器-微孔过滤器-用水点新工艺

⑥ 琛閫忔敞鎰忛』鐭

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⑦ 水处理的原理谁可以告诉我下啊`

“水处理”便是通过物理的、化学的手段，去除水中一些对生产、生活不需要的物质的过程。
是为了适用于特定的用途而对水进行的沉降、过滤、混凝、絮凝，以及缓蚀、阻垢等水质调理的过程。
由于社会生产、生活与水密切相关，因此，水处理领域涉及的应用范围十分广泛，构成了一个庞大的产业应用。
常说的水处理包括：污水处理和饮用水处理两种。经常用到的水处理药剂有：聚合氯化铝、聚合氯化铝铁、碱式氯化铝，聚丙烯酰胺，活性炭及各种滤料等。 常用的水处理方法有：(一)沉淀物过滤法、(二)硬水软化法、(三)活性炭吸附法、(四)去离子法、(五)逆渗透法、(六)超过滤法、(七)蒸馏法、(八)紫外线消毒法等，现在将这些处理法之原理及功能在此一一说明。
一、沉淀物过滤法 沉淀物过滤法的目的是将水源内之悬浮颗粒物质或胶体物质清除乾净。这些颗粒物质如果没有清除，会对透析用水其它精密的过滤膜造成破坏或甚至水路的阻塞。这是最古老且最简单的净水法，所以这个步骤常用在水纯化的初步处理，或有必要时，在管路中也会多加入几个滤器(filter)以清除体积较大的杂质。滤过悬浮的颗粒物质所使用的滤器种类很多，例如网状滤器，沙状滤器(如石英沙等)或膜状滤器等。只要颗粒大小大於这些孔洞之大小，就会被阻挡下来。对於溶解于水中的离子，就无法阻拦下来。如果滤器太久没有更换或清洗，堆积在滤器上的颗粒物质会愈来愈多，则水流量及水压会逐渐减少。人们就是利用入水压与出水压差来判断滤器被阻塞的程度。因此滤器要定时逆冲以排除堆积其上的杂质，同时也要在固定时间内更换滤器。
沉淀物过滤法还有一个问题值得注意，因为颗粒物质不断被阻拦而堆积下来，这些物质 面或许有细菌在此繁殖，并释放毒性物质通过滤器，造成热原反应，所以要经常更换滤器，原则上进水与出水的压力落差升高达到原先的五倍时，就需要换掉滤器。 二、硬水软化法
硬水的软化需使用离子交换法，它的目的是利用阳离子交换树脂以钠离子来交换硬水中的钙与镁离子，*此来降低水源内之钙镁离子的浓度。其软化的反应式如下:
Ca2++2Na-EX→Ca-EX2+2Na+1
Mg2++2Na-EX→Mg-EX2+2Na+1
式中的EX表示离子交换树脂，这些离子交换树脂结合了Ca2+及Mg2+之後，将原本含在其内的Na+离子释放出来。
现在市面上出售的离子交换树脂为球状的合成有机物高分子电解质。树脂基质(resin matrix)内藏氯化钠，在硬水软化的过程中，钠离子会逐渐被使用耗尽，则交换树脂的软化效果也会逐渐降低，这时需要作还原(regeneration)的工作，也就是每隔固定时间加入特定浓度的盐水，一般是10%，其反应方式如下:
Ca-EX2+2Na+(浓盐水)→2Na-EX+Ca2+
Mg-EX2+2Na+(浓盐水)→2Na-EX+Mg2+
如果水处理的过程中没有阳离子的软化，不只是逆渗透膜上会有钙镁体的沉积以致降低功效甚至破坏逆渗透膜，同时病人也容易得到硬水症候群。硬水软化器也会引起细菌繁殖的问题，所以设备上需要有逆冲的功能，一段时间後就要逆冲一次以防止太多杂质吸附其上。另一个值得注意问题的是高血钠症，因为透析用水的软化与再还原过程是*计时器来控制，正常情况还原作用大多发生在半夜，这是*阀门在控制，如果发生故障，大量盐水就会涌进水源，进而造成病人的高血钠症。
三、活性碳
活性碳是由木头，残木屑，水果核，椰子壳，煤炭或石油底渣等物质在高温下乾馏炭化而成，制成後还需以热空气或水蒸气加以活化。它的主要作用是清除氯与氯氨以及其它分子量在60到300道尔顿的溶解性有机物质。活性碳的表面呈颗粒状，内部是多孔的，孔内有许多约1Onm~lA大小的毛细管,1g的活性碳内部表面积高达700-1400m2，而这些毛细管内表面及颗粒表面就是吸附作用之所在。影响活性碳清除有机物能力的因素有活性碳本身的面积，孔洞大小以及被清除有机物的分子量及其极性(Polarity)，它主要*物理的吸附能力来排除杂物，当吸附能力达饱合之後，吸附过多的杂质就会掉落下来污染下游的水质，所以必须定时利用逆冲的方式来清除吸附其上的杂质。
这种活性碳滤器如果吸附能力明显下降，必须更新。测定进水及出水的TOC浓度差(或细菌数量差)是考量更换活性碳的依据之一。有些逆渗透膜对氯的耐受性不佳，所以在逆渗透之前要有活性碳的处理，使氯能够有效的被活性炭吸附，但是活性碳上的孔洞吸附的细菌容易繁殖滋长，同时对於分子较大有机物的清除，活性碳的功效有限，所以必须*逆渗透膜在後面补强。
四、去离子法
去离子法的目的是将溶解於水中的无机离子排除，与硬水软化器一样，也是利用离子交换树脂的原理。在这 使用两种树脂-阳离子交换树脂与阴离子交换树脂。阳离子交换树脂利用氢离子(H+)来交换阳离子;而阴离子交换树脂则利用氢氧根离子(OH-)来交换阴离子，氢离子与氢氧根离子互相结合成中性水，其反应方程式如下:
M+x+xH-Re→M-M-Rex+xH+1
A-z+zOH-Re→A-Rez+zOH-1
上式中的的M+x表阳离子，x表电价数，M+x阳离子与阳离子树脂上H-Re的氢离子交换，A-z则表阴离子，z表电价数，A-z与阴离子交换树脂结合後，释放出OH-离子。H+离子与OH-离子结合後即成中性的水。
这些树脂之吸附能力耗尽之後也需要再还原，阳离子交换树脂需要强酸来还原;相反的，阴离子则需要强硷来还原。阳离子交换树脂对各种阳离子的吸附力有所差异，它们的强弱程度及相对关系如下:
Ba2+>Pb2+>Sr2+>Ca2+>Ni2+>Cd2+>CU2+>Co2+>Zn2+>Mg2+>Ag1+>Cs1+>K1+>NH41+>Na1+>H1+
阴离子交换树脂与各阴离子的亲合力强度如下:
S02-4+>I->NO3->NO2->Cl->HCO3->OH->F-
如果阴离子交换树脂消耗殆尽而没有还原，则吸附力最弱的氟就会逐渐出现在透析用水中，造成软骨病，骨质疏松症及其它骨病变;如果阳离子交换树脂消耗尽了，氢离子也会出现在透析用水之中，造成水质酸性的增加，所以去离子功能是否有效，需要时常监视。一般是*水质的电阻系数(resistivity)或传导度(conctivity)来判断。去离子法所使用的离子交换树脂同样也会造成细菌的繁殖引起菌血症，这是值得注意的一点。
五、逆渗透法
逆渗透法可以有效的清除溶解於水中的无机物，有机物，细菌，热原及其它颗粒等，是透析用水之处理中最重要的一环。要了解"逆渗透"原理之前，要先解释"渗透(osmosis)的观念。所谓渗透是指以半透膜隔开两种不同浓度的溶液，其 中溶质不能透过半透膜，则浓度较低的一方水分子会通过半透膜到达浓度较高的另一方，直到两侧的浓度相等为止。在还没达到平衡之前，可以在浓度较高的一方逐渐施加压力，则前述之水分子移动状态会暂时停止，此时所需的压力叫作 "渗透压 (osmotic pressure)"，如果施加的力量大於渗透压时，则水份的移动会反方向而行，也就是从高浓度的一例流向低浓度的一方，这种现象就叫作"逆渗透"。逆渗透的纯化效果可以达到离子的层面，对於单价离于(monovalentions)的排除率(rejectionrate)可达90%-98%，而双价离子(divalent ions)可达95%-99%左右(可以防止分子量大於200道尔敦的物质通过)。
逆渗透水处理常用的半透膜材质有纤维质膜(cellulosic)，芳香族聚酝胺类(aromatic polyamides)，polyimide或polyfuranes等，至於它的结构形状有螺旋型(spiral wound)，空心纤维型(hollow fiber)及管状型(tubular)等。至於这些材质中纤维素膜的优点是耐氯性高，但在硷性的条件下(pH ≥8.0)或细菌存在的状况下，使用寿命会缩短。polyamide的缺点是对氯及氯氨之耐受性差。至於采用那一种材质较好，则目前还没有定论。
如果逆渗透前没有作好前置处理则渗透膜上容易有污物堆积，例如钙，镁，铁等离子，造成逆渗透功能的下降;有些膜(如polyamide)容易被氯与氯氨所破坏，因此在逆渗透膜之前要有活性碳及软化器等前置处理。逆渗透虽然价钱较高，因为一般逆渗透膜的孔径约在l0A以下，它可以排除细菌，病毒及热原甚至各种溶解性离子等，所以在准备血液透析析释用水最好准备这一道步骤。
六、超过滤法
超过滤法与逆渗透法类似，也是使用半透膜，但它无法控制离子的清除，因为膜之孔径较大，约10-200A之间。只能排除细菌，病毒，热原及颗粒状物等，对水溶性离子则无法滤过。超过滤法主要的作用是充当逆渗透法的前置处理以防止逆渗透膜被细菌污染。它也可用在水处理的最後步骤以防止上游的水在管路中被细菌污染。一般是利用进水压与出水压差来判断超过滤膜是否有效，与活性碳类似，平时是以逆冲法来清除附着其上的杂质。
七、蒸馏法
蒸馏法是古老却也是有效的水处理法，它可以清除任何不可挥发性的杂质，但是无法排除可挥发性的污染物，它需要很大的储水槽来存放，这个储水槽与输送管却是造成污染的重要原因，目前血液透析用水不用这种方式来处理。
八、紫外线消毒法
紫外线消毒法是目前常使用的方法之一，它的杀菌机理是破坏细菌核酸的生命遗传物质，使其无法繁殖，其中最重大的反应是核酸分子内的pyrimidine盐基变成双合体(dimer)。一般是使用低压水银放电灯（杀菌灯）的人工253.7nm波长的紫外线能量。紫外线杀菌灯的原理与日光灯相同，只是灯管内部不涂萤光物质，灯管的材质是采用紫外线穿透率高的石英玻璃。一般紫外线装置依用途分照射型，浸泡型及流水型。
水处理紫外线杀菌灯 在血液透析稀释用水所使用的紫外线是安放在储水槽到透析机器之间的管路上，也就是所有的透析用水在使用之前都要接受一次紫外线的照射，以达到彻底杀菌的效果。对紫外线的感受性最大的是绿脓菌、大肠菌；相反的，耐受性较大的则是枯草菌芽胞体。因为紫外线消毒法安全，经济，对菌种的选择性少，水质也不会改变，所以近年已广泛使用这种方法，例如船上的饮用水就常使用这种消毒法。水中的依哥拉菌、巴斯拉菌、沙门氏菌等等全杀光，能潜入水中心360度杀菌，功效等于水面杀菌灯的三倍。能消除水中禄藻，效果显著，使用方便，紫外线杀菌灯适用于：各种大小渔场过滤，水处理，大小型水池，游泳场、温泉。杀菌效率可达99％－99.99％。
九、生物化学法
[1]生物化学水处理方法利用自然界存生的各种细菌微生物，将废水中有机物分解转化成无害物质，使废水得以净化。生物化学水处理方法可以分活性污泥法、生物膜法、生物氧化塔、土地处理系统、厌氧生物水处理方法。
生物化学水处理法的流程：
原水→格栅→调节池→接触氧化池→沉淀地→过滤→消毒→出水。
1、活性污泥水处理方法
(1)鼓风曝气：即排流式曝气，将压缩空气不断地鼓入废水中，保证水中有一定的溶解氧，以维持微生物的生命活动，分解水中有机物，以达到水处理的净化效果。
(2)机械曝气：即表面曝气，利用装在曝气池内的机械叶轮转动，剧烈搅动水面，使空气中的氧溶于水中，供微生物生命活动，进行生化作用以达到水处理的净化效果。
(3)纯氧曝气：它是按鼓风曝气方法向水中吹入纯氧，以提高充氧效率，从而加快水处理的净化速度。
2、生物膜水处理方法
(1)生物滤池：使废水流过生长在滤料表面的生物膜，通过两面间的物质交换及生化作用，使废水中有机物降解，达到水处理的净化目的。
(2)生物转盘：由固定在一横轴上的若干间距很近的圆盘组成，不断旋转的圆盘面上生长一层生物膜，以达到水处理净化效果。
(3)生物接触氧化：供微生物栖附的填料全部浸于废水中，并采用机械设备向废水中充入空气，使废水中有机物降解，以净化废水。
3、土地处理系统 (1)土地渗滤：利用土壤膜中的微生物和植物根系对污染物的净化能力来进行生活污水处理，同时利用污水中的水、肥来促进农作物、牧草、树木生长。
(2)污水灌溉：这种水处理方法主要目的为灌溉，以充分利用净化后的污水。
4、厌氧生物水处理方法：利用厌氧微生物分解污水中有机物，达到水处理净化目的，同时产生甲烷气、CO2等气体。