過多超濾對內瘺的影響

A. 血液透析機的並發症

每次血透過程中或血透結束後幾小時內發生的與透析本身有關的並發症。
（一）失衡綜合征
常見於尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症狀很明顯的患者，尤其多見於初次透析及透析誘導期。其原因主要是透後以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及透後頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重症者可有精神異常、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。
（二）低血壓
血透最常見的並發症。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓葯物影響等。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，採用序貫透析或高鈉透析，並囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。
（三）低氧血症
多見於醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血症的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現缺氧症狀，甚至誘發心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液並使用生物相容性好的透析器。
（四）心律失常
常由低鉀血症引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血症從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類葯物的患者由於透析中血鉀濃度下降及酸鹼度變化，可發生洋地黃中毒誘發心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類葯物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發生心律失常時可使用抗心律失常葯物，但需根據葯物代謝情況調整劑量。
（五）心包填塞
血透中及透後短時間內發生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒症性心包炎基礎上由於應用肝素引起心包出血。臨床表現為：①血壓進行性下降，伴休克徵象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴大，心音遙遠；④B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，並嚴密觀察病情變化。填塞症狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前區聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。
（六）溶血
多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見於異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。
（七）空氣栓塞
由於透析機有完善的監控措施，空氣栓塞很少發生，多由操作失誤或管道破損引起。
一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞症狀，坐位時主要引起腦栓塞，卧位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。
（八）腦出血
維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。
（九）硬膜下血腫
常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內科保守治療為主，7~10天內須繼續透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。 血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透並非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內尿素症毒素、不能完全糾正尿毒症引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內分泌失調所引起的問題逐漸加重，可引發一系列並發症，嚴重影響患者生活質量與生存時間。
1、高血壓
主要由於水鈉瀦留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神經系統興奮性上升等原因引起。
治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓葯物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選。3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。
其病因除高血壓、水鈉瀦留外，還與貧血、酸中毒、內瘺、電解質紊亂、營養不良等有關。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養治療。
多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發生。治療與非透析患者相同。透析中發生心絞痛者，應減慢血流量，停止超濾，並予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反復發作者可改行腹透或血液濾過。
透析開始後2周內出現的心包炎稱早期心包炎，2周後出現的 稱遲發性心包炎，發病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛症狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發性心包炎多無症狀，僅在透析中反復發作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。
多由於水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善症狀。嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血症可有效預防。
滲出性為主。多由心衰、水鈉瀦留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發性尿毒症性胸腔積液。治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血症，改善全身狀態，必要時行胸穿抽液治療。
包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素瀦尿損害自主神經造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養不良等減弱粘膜保護因素等原因引起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動葯物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。
高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用葯物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發腸缺血及腸梗死。表現為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術治療。
血透患者由於腎性貧血而反復輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質於臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積於肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通症狀被尿毒症掩蓋，難以早期發現。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。
絕大部分發生於曾行腹透的患者，其原因包括水鈉瀦留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應排除結核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根該方法。
腎促紅細胞素（EPO）產生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達到30~33%時可減少劑量並保持HCT於此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量輸血。
12．繼發性甲旁亢與腎性骨病
一般認為血透患者由於鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現為骨痛、骨折、骨變形、關節腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床症狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術切除甲狀旁腺等。
13．泌尿生殖系統
血透患者泌尿系結石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性慾減退等發生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可並發出血、感染及惡變。治療均為對症，嚴重時予腎切除。
14．神經系統
主要由鋁中毒，尿毒症毒素、甲狀旁腺激素瀦留，維生素、微量元素缺乏，水電解質紊亂等因素引起。中樞病變表現為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，痴呆。周圍神經病變重要表現為深淺感覺障礙，晚期少數患者出現運動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經病變表現為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。
15．皮膚
主要表現為皮膚色澤變化、瘙癢、乾燥、毛發指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對症處理，無特殊治療。

B. 無肝素血液透析每小時超濾最大是多少超濾過大會引起什麼症狀

肝硬化腹水主要是肝功能減退所引起的，是功能性疾病，肝腹水本身不傳版染，其造成傳染的權原因 肝腹水可由：重型肝炎、酒精肝、肝硬化、肝癌等都可能引起肝腹水。其中慢性乙肝和慢性丙肝是引起肝硬化的主要病因，是具有傳染性的。

C. 動靜脈內瘺血栓的預防血栓形成及溶栓後的護理

預防血栓形成：內瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊於術肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度，注意對內瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷，衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物，內瘺術肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血，每日監測血壓，按時服用降壓葯，防止高血壓避免低血壓的發生，保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染，堅持每天做健瘺操，自我監測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。
溶栓後的護理：靜脈內瘺的維護本組患者溶栓後均發生穿刺部位皮下淤血，給予5O 硫酸鎂溶液熱敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。為了有效預防血栓形成的發生，穿刺時要有計劃，動脈穿刺點距吻合口至少3cm，避免定點反復穿刺造成局部血管瘤。透析結束後穿刺點壓迫 5～20min，壓力適度。
正確設定干體重。通過健康教育使患者提高自我保健能力，控制透析間期的體重增加，避免過多超濾，由於超濾過多使血液粘滯度增高，血壓下降，吻合口血流量減少。可引起內瘺吻合口產生血栓。
指導患者及家屬聽診內瘺雜音，捫測震顛每日1～2 次，如發現雜音、震顫減弱或消失，提示有血栓形成，應立刻到醫院處理，以免延誤溶栓治療的雖佳時機 。一般推薦時間在6h以內，治療時機不宜超過24h。

D. 超濾與透析的區別

一、原理不同

超濾：超濾是血液通過機器泵或者血壓流經體外濾器，在人工腎小球跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側向壓力低的一側移動，通過對流的方式獲得超濾液。

透析：透析依靠半透膜進行彌散和滲透。半透膜兩側的溶質濃度差就是驅動溶質移動的原動力，溶質從濃度高的一側通過平衡膜向濃度低的一側（彌散作用），水分子移向滲透濃度高的一側（滲透作用）。

二、使用的膜不同

超濾：超濾膜的孔徑在0.05 um–1 nm之間，主要用於截留去除水中的懸浮物、膠體、微粒、細菌和病毒等大分子物質。

透析：透析所使用的半透膜厚度為10－20微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質通過，而分子量大於3.5萬的大分子物質不能通過。

三、裝置不同

超濾：超濾裝置一般由若干超濾組件構成。

透析：透析所使用的裝置是血液透析器。

(4)過多超濾對內瘺的影響擴展閱讀

超濾的操作影響因素：料液流速、操作壓力、溫度、運行周期、進料濃度、料液的與處理、膜的清洗。

操作溫度主要取決於所處理的物料的化學、物理性質。由於高溫可降低料液的黏度，增加傳質效率，提高透過通量，因此應在允許的最高溫度下進行操作。

超濾膜透過通量與操作壓力的關系取決於膜和凝膠層的性質。超濾過程為凝膠化模型，膜透過通量與壓力無關，這時的通量稱為臨界透過通量。

E. 超濾膜在水處理中的污染及其控制措施

影響膜污染主要有膜或膜組件自身特性、運行條件、原水水質、污泥混合液的性質等四大因素。

膜污染的防制措施

通過有效的技術可以盡量延緩膜污染的進程，降低膜污染的程度，在防控濃差極化和膜污染面的研究主要集中在改良膜的性質、改變原水的特性、優化分離操作條件及對膜進行預處理、定期反沖洗等方面。前面影響因素中已提到很多方面，這里主要對預處理方法和定期反沖洗進行闡述。

1.預處理

它是降低膜污染的研究方法之一，其中包括混凝、吸附、預氧化、預過濾等方法。預處理影響膜的過濾性主要表現為三個方面：改變污染物粒徑分布；改變污染物之間相互作用或它們在膜表面的沉積性；抑制微生物生長或是去除可生物降解的微生物。混凝是目前為止用得最為廣泛和有效的預處理方法，研究表明投加混凝劑後能大大降低膜污染，增加膜通量，而且比投加活性炭更為有效。活性炭投加能吸附水中8～15μm的顆粒，而這些顆粒是控制膜通量的主要因素。但過多地投加活性炭可能會加劇膜污染，目前國內普遍採用的是2g/L的投加量。採用強氧化劑如氯、過氧化氫、高錳酸鉀、臭氧等來氧化和改變有機物組成部分，從而改善出水水質，減輕膜污染。國內外對於預氧化控制膜污染的研究主要限於臭氧。適度的臭氧預氧化能增加了可生物同化有機碳和改善污泥性質,從而可能減輕膜污染，發現臭氧化能夠促進活性污泥中微生物細胞的分解和控制絲狀菌膨脹，從而減輕膜污染。然而有研究表明臭氧的投加對控制膜污染效果不明顯,甚至有可能加重膜污染，而且由於強氧化性，可能會氧化膜，從而損害膜，並容易產生一些副產物，因此預氧化工藝還在不斷研究中。使用填充床過濾器或是其它膜預過濾來去除部分可能對後續膜有污染的物質，疏水性粗孔徑膜能很好低吸附有機污染物，因此在預處理使用疏水性粗孔徑膜非常有效。

2.膜沖洗

研究表明對膜組件進行定期清洗可在很大程度上恢復膜通量。膜的清洗包括物理沖洗、化學沖洗、物化聯合沖洗以及電沖洗。物理清洗是用機械方法從膜面上去除污染物,包括多種方法。如正方向沖洗、變方向沖洗、透過液反壓沖洗、振動、排氣充水法、空氣噴射、自動海綿球清洗、水力方法、氣液脈沖和循環洗滌等。但該法僅對污染初期的膜有效,清洗效果不能持久。

研究表明:單獨進行水反沖洗不能夠有效去除膜面的阻垢層。化學清洗實質上是利用化學試劑和沉積物、污垢、腐蝕產物及影響通量速率和產水水質的其他污染物的反應去除膜上的污染物。化學試劑主要包括酸、鹼、螯合劑和按配方製造的產品等。採用鹽酸、氫氧化鈉及次氯酸鈉三種清洗劑結合清洗PVDF膜效果很好，但是單獨的進行化學清洗只能減小污染物對膜的粘滯性,不能將污染物有效去除，而且進行化學清洗時,水溫、加葯量及清洗時間是決定清洗效果的重要因素。將物理和化學清洗方法結合使用可以有效提高清洗效果, 如在清洗液中加入表面活性劑可使物理清洗的效果提高。電清洗是一種十分特殊的清洗方法。在膜上施加電場, 則帶電粒子或分子將沿電場方向移動, 通過在一定時間間隔內施加電場, 且在無需中斷操作的情況下從界面上除去粒子或分子。這種方法的缺點是需使用導電膜及安裝有電極的特殊膜器。清洗劑的選擇決定於污染物的類型和膜材料的性質。

在清洗方案的選擇中,應考慮以下因素：清洗設備的要求, 膜的類型和清洗劑的相容性,系統的結構材料,污染物的鑒定,使用過的清洗液的排放條件及由此造成的影響。

F. 超濾易發生哪些問題如何解決

（1）不可逆污堵。超濾裝置在運行過程中，膜的不可逆污堵是最大的問題，也是超濾裝置至今難以大規模應用的症結。不可逆污堵的速度，化學清洗後的恢復率，是超濾能否使用的決定因素。由於影響因素太多，缺乏可靠的分析手段和方法，因此，超濾的選擇目前還只能通過模擬實驗來進行，通過實驗，選擇超濾膜的種類，運行方式，並對反洗工藝，殺菌工藝和化學清洗工藝進行試驗，找到減緩超濾膜通量的下降的方法，並對不可逆污堵的情況進行預測。
（2）斷絲。大部分超濾設備採用中空纖維膜絲，在運行中發生斷絲是常見故障。斷絲的原因一般是由於膜絲振動太大引起的。膜絲的振動對於改善反洗效果是不可缺少的。一般來講，一隻元件內裝有萬根膜絲，少量的斷絲不會影響水質，但是，一旦發現產水質量變化，應迅速確定斷絲發生的准確位置，以採取相應的措施，查找斷絲的方法，在每一根膜組件的產水側設施取樣點，通過分析產水質量，判斷膜組件是否完好。對斷絲的處理一般是找出破損的膜絲進行封堵。如果斷絲或被封堵的膜絲量增加到一定程度（如大於30%）則需要換整隻元件。
（3）控制系統和煩門損壞。由於需要頻繁的反洗，因此，超濾裝置的閥門容易損壞。對幾個操作頻繁很高的關鍵閥門，需要配置高質量的產品，平時應該備有相同規格的備用閥門，以保證有故障時能夠及時更換。
（4）膜組件的更換。超濾膜組件的使用壽命與產品質量、運行條件等因素有關。一般來講，反洗頻率、化學清洗頻率等對使用壽命有較大的影響。目前認為，其使用壽命可以大於五年。

G. 超濾膜在飲用凈水領域遇到的問題如何解決

這樣的過濾膜在飲用凈水領域的問題，想要更好的解決，必須要找專業的人士來進行專業的處理，才能更好的規范性進行操作。

H. 內瘺側肢體不能負重多少

預防血栓形成：內瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊於術肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度，注意對內瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷，衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物，內瘺術肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血，每日監測血壓，按時服用降壓葯，防止高血壓避免低血壓的發生，保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染，堅持每天做健瘺操，自我監測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。
溶栓後的護理：靜脈內瘺的維護本組患者溶栓後均發生穿刺部位皮下淤血，給予5O 硫酸鎂溶液熱敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。為了有效預防血栓形成的發生，穿刺時要有計劃，動脈穿刺點距吻合口至少3cm，避免定點反復穿刺造成局部血管瘤。透析結束後穿刺點壓迫 5～20min，壓力適度。
正確設定干體重。通過健康教育使患者提高自我保健能力，控制透析間期的體重增加，避免過多超濾，由於超濾過多使血液粘滯度增高，血壓下降，吻合口血流量減少。可引起內瘺吻合口產生血栓。
指導患者及家屬聽診內瘺雜音，捫測震顛每日1～2 次，如發現雜音、震顫減弱或消失，提示有血栓形成，應立刻到醫院處理，以免延誤溶栓治療的雖佳時機 。一般推薦時間在6h以內，治療時機不宜超過24h。

I. 內瘺能用多長時間//透析後嗓子就啞掉 ☆☆

每次透析到快下機子的時候嗓子就啞掉應該是超濾太多，可以少超濾一點，並注意及時補水。還可以用中葯增液湯調理一下：生地30g，玄參30g，麥冬30g，水煎服。

J. 今天做透析的時候靜脈壓過大，內瘺鼓包了，怎麼辦

析過程中出現低血壓是比較常見的。你能做的只有讓他在透析前不服用降壓葯和透專析中不吃東西屬，還有就是增加營養。2，制定合適的干體重，減少超濾量，減少超濾率，延長透析時間，降低透析液溫度，使用可調超濾等等是透析室醫生的職責，要和醫生商量