血液透析室水處理原理

① 醫療機構血液透析室

《血液凈化標准操作規程》學習筆記——1

學習目標專注於系統性掌握血液凈化標准操作規程的內容。通過購書自學並摘錄內容，適用於自身專業領域，供日後查閱。血液凈化領域包含多個關鍵環節。

清潔區域主要包括治療准備室、水處理間、清潔庫房、配液間、醫護人員辦公室和生活區。這些區域確保了設備與操作的清潔衛生，維護醫療質量。

潛在感染風險區域集中在透析治療室、專用手術室/操作室、接診室/區及患者更衣室。針對這些高風險區域進行嚴格管理，避免交叉感染，保護患者健康。

污染區域包括污物處理室與潔具間。對這些區域進行特別設計與維護，確保安全處理和清潔，保持整體衛生環境。

在透析治療室內，遵循《醫院消毒衛生標准》規定的III類環境要求，設立普通透析治療區與隔離透析治療區。傳染性疾病患者需根據具體傳染病法進行隔離，確保公共安全。對於疑似血源性傳染疾病的患者，提供特定安排與嚴格消毒措施，確保感染風險降至最低。

專用手術室/操作室應達到《醫院消毒衛生標准》規定的I類環境，適合開展自體動靜脈內瘺成形術和移植物內瘺成形術。如果條件無法滿足常規手術室標准，則作為操作室進行中心靜脈導管置管、拔管、換葯和拆線等操作，保證達到II類環境標准。

水處理間需保持適宜的室溫，確保水處理設備高效運作。庫房分設乾性物品庫房和濕性物品庫房，分別存放透析器、管路、穿刺針等耗材與濃縮透析液、消毒液等，管理規范，確保庫存充足。

醫護人員辦公及生活用房需具備及時上報患者信息至全國血液凈化病歷信息登記系統的設備，提升醫療管理效率。

針對血液透析室的人員資質標准，醫師應根據患者病情穩定程度，每班次管理患者不超過30例。而在採用集中供透析液全自動透析系統時，護士每班次的患者管理數量可適當增加至6至8人，以確保醫療服務的質量與效率。

② 臨床上透析的原理是什麼

一 血液透析的原理

血液透析(Hemodialysis，HD)通過其生物物理機制，完成對溶質及水的清除和轉運，其基本原理是通過彌散(Diffusion)、對流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內源性和外源性"毒素"；通過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)清除體內瀦留的水分，同時糾正電解質和酸鹼失衡，使機體內環境接近正常從而達到治療的目的。

1. 溶質轉運
a. 彌散轉運
溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，稱此現象為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規則運動(布朗運動)。在兩種溶液之間放置半透膜，溶質通過半透膜從高濃度溶液向低濃度溶液中運動，稱為透析。這種運動的動力是濃度梯度。HD的溶質交換主要是通過彌散轉運來完成的。血液中的代謝廢物向透析液側移動，從而減輕尿毒症症狀；透析液中鈣離子和鹼基移入血液中，以補充血液的不足。為敘述方便，一般提到的是凈物質轉運，實際上通過膜的溶質交換是雙向性的。
b. 對流轉運
溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流。溶質和溶劑一起移動是磨擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響。跨膜的動力是膜兩側的水壓差，即所謂溶質牽引作用(Solvent Drag)。HD和血液過濾(Hemofiltration，HF)時，水分從血液側向透析側或濾液側移動(超濾)時，同時攜帶水分中的溶質通過透析膜。超濾液中的溶質轉運，就是通過對流的原理進行的。反映溶質在超濾時可被濾過膜清除的指標是篩選系數，它是超濾液中某溶質的濃度除以其血中濃度。因此，利用對流清除溶質的效果主要由超濾率和膜對此溶質篩選系數決定。
c. 吸附
吸附是通過正負電荷的相互作用或范德華(Van der Wassls)力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及葯物(如b2-M、補體、炎症介質、內毒素等)。膜吸附蛋白質後可使溶質的擴散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和葯物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療目的。

2. 水的轉運
液體在水力學壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動，稱超濾。臨床透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動；反之，如果水分從透析液側向血液側移動，則稱反超濾。

3. 酸鹼平衡紊亂的糾正
透析患者每天因食物代謝產生50~100mEq的非揮發性酸，由於患者的腎功能障礙，這些酸性物質不能排出體外，只能由體內的鹼基中和。體內中和酸性產物的主要物質是碳酸氫鹽，因此尿毒症患者血漿中的H2CO3濃度常降低，平均為20~ 22mEq/L左右。透析時常利用透析液中較血液濃度高的鹼基彌散入血來中和體內的酸性產物。

二 影響透析效率的因素
1. 透析器類型
目前各種類型透析器對中、小分子物質的清除以及對水分超濾的效率較大程度上取決於透析膜性能。如聚碸膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和聚丙烯膜等對中分子物資和水分清除效果優於銅仿膜透析器。此外，透析效率尚與透析器有效透析面積成正比。一般應選用透析面積為1.2~1.5m2的透析器為宜。

2. 透析時間
透析時間與透析效率呈正比。使用中空纖維透析器，一般每周透析時間為12~15h。

3. 血液和透析液的流量
每分鍾流入透析器內的血液和透析液流量與透析效果密切相關。HD過程中，體內某些代謝產物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由簡化的清除率公式計算：
清除率＝
Ci＝某溶質流入透析器濃度；
Co＝某容質流出透析器的濃度；
QB＝入透析器的血流量(ml/min )。
從公式中可以看出：(1)血流量越大，清除率越高；(2)在透析過程中，血液內某一溶質的清除與該物質在血液側與透析液側的濃度的梯度差呈正比，為保持最大的濃度梯度差，可以增加透析液流量。此外，清除效果尚與透析液通過透析器時接觸透析膜的量、面積、時間有關。血流與透析液在透析器內反向流動，可增加接觸時間。故透析液流量亦直接影響溶質的清除。常規HD要求血流量為200~ 300ml/min，透析液流量為500ml/min。若能提高血流量至300ml/min，或必要時提高透析液流量至600~ 800ml/min，則更可提高透析效率。

4. 跨膜壓力
HD過程中體內水分的清除，主要靠超濾作用。超濾率與跨膜壓(TMP)密切相關。TMP越大，超濾作用越強。在常規HD時為擴大TMP，一般在透析液側加上負壓，通常為20~ 26.6kPa(150~200mmHg)，使水分從血液側迅速向透析液側流動。因此，在透析過程中，及時調節TMP甚為重要。血壓正常患者，在血流量為200ml/min時，入口端平均動脈壓(MAP)小於10.6~12kPa(80~ 90mmHg)。而出口端MAP小於6.6~ 8kPa(50~60mmHg)。若出口端MAP過低提示透析器內阻力增加，升高則提示靜脈迴路內有阻力或見於體內靜脈壓升高。此外，增加血流量至300ml/min亦可明顯提高透析器兩端MAP。透析器內MAP還受血流量和靜脈端迴路阻力的影響。TMP實際上應等於透析器平均動脈壓與透析液側的負壓測定之和。

5. 溶質分子量
在彌散過程中，溶質轉運速率與其分子量有關。尿毒症患者血液中蓄積小分子量的物質如尿素、肌酐等通過透析膜的彌散速率高，銅仿膜中空纖維透析器對尿素的清除率可達130~ 180ml/min，而中分子量的物質(分子量300~5000之間)彌散速率低，而分子量超過5000以上的物質不能通過一般材料的透析膜。在對流過程中，在膜截留分子量以下的溶質其轉運速率取決於溶液轉運速率，而與分子量無關。

三 血液透析的適應證和禁忌證
血液透析是目前公認的清除血液中各種內源性和外源性"毒素"效力又高又快的血液凈化方式。臨床適用於各種原因的急性或慢性腎功能衰竭，水分過量(急性肺水腫，嚴重腎病綜合征等)、電解質紊亂、某些葯物或毒物中毒。嚴格來說，HD沒有絕對禁忌證。只需要從患者、病情及設備條件衡量利弊，選擇一種血液凈化方式。

1. 適應證
a. 急性腎功能衰竭
HD治療急性腎功能衰竭(ARF)的目的是：(1)清除體內過多的水分及毒素；(2)維持酸鹼平衡；(3)為用葯及營養治療創造條件；(4)避免多臟器功能障礙綜合征等並發症的出現。梵谷分解代謝者(每日血尿素氮上升超過或等於14.3mmol/L，肌酐超過或等於177?mol/L，鉀上升1~2mmol/L，HCO3-下降大於或等於2mmol/L，)立即進行透析。非高分解代謝者，但符合下述第一項並有其它任何一項者，即可進行透析：(1)無尿48小時以上；(2)血尿素氮(BUN)超過或等於21.4mmol/L(60mg/dl)；(3)血肌酐(Cr)超過或等於442?mol/L(5mg/dl)；(4)血鉀超過或等於6.5mmol/L；(5)HCO3-小於15mmol/L，CO2結合力小於13.4mmol/L(35Vol%)；(6)有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；(7)誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白高於12.4mmol/L。
b. 慢性腎功能衰竭
慢性腎功能衰竭應用HD治療的目的是：(1)維持患者生命，恢復工作；(2)對有可逆性急性加重因素的慢性腎功能衰竭患者，血液透析治療可幫助其渡過危險期；(3)配合腎移植。HD不僅可作為移植患者的術前准備，而且可作為移植後出現ARF及急慢性排斥或移植腎失敗的應急措施。
慢性腎功能衰竭HD的時機尚無統一標准，我國由於醫療及經濟條件的限制，多數患者透析較晚，故影響透析療效。目前，國內外多數學者主張早期透析。透析指征：(1)內生肌酐清除率小於10ml/min；(2)BUN高於28.6mmol/L(80mg/dl)，或Cr高於707.2?mol/L(8mg/dl)；(3)血尿酸增高伴有痛風者；(4)有高鉀血症；(5)有代謝性酸中毒；(6)口中有尿毒症氣味，伴食慾喪失和惡心、嘔吐等；(7)慢性充血性心力衰竭，腎性高血壓或尿毒症性心包炎，用一般治療無效者；(8)出現尿毒症神經系統症狀，如個性改變、不安腿綜合征等。
c. 急性葯物或毒物中毒
凡能夠通過透析膜清除的葯物及毒物，即相對分子質量小，不與組織蛋白結合，在體內分布較均勻，而不固定於某一部位者，均可採取透析治療。應在服葯物或毒物後8~12h內進行，病情危重者可不必等待檢查結果即可開始透析治療。下列情況並非透析禁忌症：(1)呼吸暫停；(2)難治性低血壓；(3)昏迷；(4)肺部感染；(5)原有肝、腎、肺疾患或糖尿病者。通過HD可以清除的葯物有：(1)鎮靜、安眠、麻醉葯：巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；(2)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇；(3)止痛葯：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對乙醯氨基酚；(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環素、青黴素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古黴素、先鋒黴素II等；(5)內源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素；(6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、汞、鉀、鋰、鉍；(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；(8)興奮葯：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異惡唑醯肼；(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、利血平、地高辛、麥角胺、樟腦、四氯化碳、環磷醯胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙脲。
d. 其它疾病
嚴重水、電解質及酸鹼平衡紊亂，用一般療法難以生效者；肝昏迷、肝腎綜合征；肝硬化頑固腹水；高膽紅素血症；高尿酸血症；牛皮癬；精神分裂症。

2. 禁忌證
近年來，隨著透析技術的改進，血液透析已無絕對的禁忌證。下列情況為相對的禁忌證。(1)休克或低血壓，血壓低於80mmHg(10.7kPa)者；(2)嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭；(3)嚴重心律失常；(4)有嚴重出血傾向或腦出血；(5)晚期惡性腫瘤；(6)極度衰竭、臨終患者；(7)精神病及不合作者，或家屬不同意透析者。

四 透析機器及透析器的選擇
1. 透析機的選擇
應選擇定容型透析機及碳酸氫鹽透析液，並根據患者情況選擇不同鈉濃度的透析液。

2. 透析器的選擇
銅仿膜透析器生物相容性差，該膜可激活補體，發生低氧血症和中性粒細胞減少。有條件的應選擇碳酸脂膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和醋酸纖維膜透析器。作者單位主要應用聚碸膜、聚醯胺膜及聚丙烯腈膜。在相同條件下，老年人和有心血管功能不穩定、肺部並發症者，應選擇生物相容性好的人工合成膜，兒童宜選擇容積較小的透析器。一般情況下，對透析器及透析膜不必作過多的選擇。

五 透析時機和速度
目前，對於ARF總的趨勢是早期、多次或連續性進行血液透析治療，可有效地糾正尿毒症引起的一系列病理生理改變，不僅有利於預防某些危險並發症的發生，而且也有利於原發病的治療及腎功能的恢復。
透析的合並症通常多發生於透析的早期。因此，透析開始時應緩慢進行，尤其是在透析開始後的前30min，血流量應適當控制。大多數成人可耐受150~200ml/min的血流量，此時血尿素氮的清除也足以達到預期目的。對於緊急透析患者，透析應該緩慢進行。在1~4次透析過程中，血尿素氮的清除率只需保持在1~2ml/(kg·min)；患者如處於高危狀態，其尿素氮的清除率亦不應超過3ml/(kg·min)。高分解代謝的患者，則不必嚴格遵守以上原則，否則不足以控制尿毒症的發展。

六 血液透析技術故障及急性並發症

1. 血液透析技術故障
a. 透析膜破裂
常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。透析膜破裂需要更換透析器，合理復用透析器，是防止透析膜破裂的關鍵。
b. 凝血
肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。臨床表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨後除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。凝血的防治措施是：(1)測定凝血時間；(2)合理應用肝素；(3)提高血流量；(4)防止低血壓；(5)嚴重凝血時立即停止透析，嚴禁將血液驅回體內。
c. 透析液高溫
常因血液透析機加熱器失控所致，曾有透析液溫度達55℃發生溶血和高鉀血症而死亡的報道。防治的措施是：(1)透析前應該認真檢修血液透析機溫度監護器；(2)如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血症所致的心臟改變。
d. 透析液配製錯誤
使用低滲性透析液可導致低鈉血症，血清鈉低於120mmol/L，臨床表現為水中毒，如頭痛、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血症、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。低鈉血症發生後應立即改為正常透析液透析；高鈉血症發生後，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。
e. 硬水綜合征
常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣和高鎂血症，表現為惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、皮膚燒灼感、發癢、發紅、興奮和昏迷。定期檢修水處理系統，確保反滲水質量合格。
f. 空氣栓塞
常見原因：(1)血泵前管道有破損；(2)透析液內有氣體擴散到血液內；(3)肝素泵漏氣；(4)空氣捕捉器傾倒；(5)驅血時將氣體驅入；(6)連接管道或溶解動靜脈瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。強調預防；一旦發生要立即夾住管道，左側卧位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，並逐漸擴散至肺部，吸純氧(面罩給氧)，右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。
g. 發熱
透析開始後即出現寒戰、高熱者，多為復用透析器及管道污染、殘留甲醛、消毒不徹底或預充血進入體內後引起的輸血反應。透析1h後出現的發熱多為致熱原反應。透析前仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；嚴格無菌操作；如患者發熱應作血培養；輕者靜推地塞米松5mg或靜滴琥珀酸鈉氫化可的松50~ 100mg，重者應停止透析，同時給予廣譜抗生素。
h. 病毒性肝炎
是維持性透析患者嚴重的感染並發症之一，可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。應定期檢查患者和醫務人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCV RNA監測。工作人員注意個人防護，帶手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。復用的透析器及血液管道須經過過氧乙酸消毒。透析中盡量避免輸血。HBsAg陽性患者應隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器，血液管道及穿刺針用後丟棄。醫護人員及透析患者可以主動免疫，注射疫苗。丙型肝炎可用干擾素治療。

2. 血液透析急性並發症
血液透析過程中急性並發症，即使在現代化的透析中心亦時有發生。這些急性並發症可能很嚴重，甚至死亡。
a. 首次使用綜合征
首次使用綜合征是指使用新透析器在短時間內產生過敏反應。多見於使用銅仿膜或其它纖維素膜透析器者，而用聚丙烯腈膜、聚碸膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器不發生或很少發生，其原因是補體被透析膜經旁路途徑活化而產生反應。而白細胞介素-1(IL-1)、血管舒緩素、前列腺素等的活化和釋放，消毒劑氧化乙烯(與蛋白結合形成半抗原)和醋酸鹽等可能亦與這種過敏反應有關。重復使用透析器、新透析器使用前充分沖洗等可減少首次使用綜合征的發生率。
首次使用綜合征多數在透析開始5~30min發生。輕者有胸痛、皮膚瘙癢、血壓下降。輕者給予一般對症治療就可以緩解。重者出現呼吸困難、全身燒灼感、胸腹巨痛、血壓下降、休克，偶有心臟驟停或死亡。重者應立即停止透析，體外循環血液不宜再回輸，給予吸氧，予抗組織胺或類固醇及腎上腺素等葯物治療。如呼吸、心跳驟停，必須立即進行心肺復甦。
b. 失衡綜合征
目前認為血清滲透壓降低在其發病機制中起主要作用。血清滲透壓降低，尤其當透析後血清滲量下降40mOsm/(kg·HO2)時，水分可進入腦組織引起腦組織水腫，也有人認為透析時盡管患者的酸中毒被糾正，動脈血PH升高，但腦脊液的PH卻下降，腦細胞內酸中毒使細胞內滲透壓升高，致使腦水腫。可發生於透析中或透析剛結束時，早期表現為惡心、嘔吐、煩躁、頭痛，嚴重者驚厥、意識障礙甚至昏迷，常伴有腦電圖異常。
預防失衡綜合征最簡單的方法是縮短透析時間，增加透析頻率。對於嚴重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或首次透析的患者，不宜採用大面積或高效透析器。透析液鈉濃度以140~ 150mmol/L為宜，不應用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態。輕度失衡綜合征可用高滲葡萄糖或3%鹽水40ml靜脈注射。嚴重者應停止透析，靜脈滴注20%甘露醇。癲癇樣發作時可靜脈注射安定5~10mg，5~ 10min可重復一次，或用苯巴比妥類葯物。
c. 肌肉痙攣
透析中肌肉痙攣的發生率為10%~15%。發生原因是超濾過快和低氧血症。肌肉痙攣雖非致命但是患者十分痛苦。多見於足部、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣。預防方法是減少透析間期體重的增加，以防止超濾過快過多。肌肉痙攣發生時可靜脈注射高滲鹽水，高滲葡萄糖溶液或碳酸氫鈉。用硝本地平可改善症狀。
d. 低血壓
血液透析中的低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg (12kPa)以下。低血壓發生率25%~ 50%，常伴有惡心、嘔吐、乏力、頭痛、抽搐及嗜睡等，但有些患者可全無症狀，尤其一些老年人，若不及時發現會導致心跳驟停。透析中低血壓多數與過量脫水使血容量急劇下降有關，在很短的時間內超濾過量，致使心搏出量和輸出量降低。部分患者在醋酸鹽透析開始後不久，由於血漿醋酸鹽濃度迅速上升，引起周圍血管擴張和組織缺氧導致低血壓，尤其老年人、糖尿病患者、婦女及兒童發生率更高，而改用碳酸氫鹽透析後明顯改善。如用非容量控制的透析機，醫護人員缺乏經驗，超濾過快，使有效循環血容量急驟減少，從而導致低血壓。另外，透析機負壓裝置失靈，血管通路靜脈端不暢，使靜脈壓升高而致透析器正壓升高等，也可以引起低血壓。
透析間期體重增加過多或透析時間縮短，則需增加超濾率。故應限制患者透析間期體重的增長率(低於1kg/d)。有些患者為了多飲水而虛報體重，導致醫務人員對超濾量的錯誤估計。當患者接近干體重時，體液由周圍組織回到血管中的速度減慢，有些患者在透析間期體重增加很少，甚至不增加。此時超濾就會發生低血壓。當透析液鈉濃度低於血漿時，從透析器迴流的血液與周圍組織液相比呈低滲性。為維持血清滲透壓平衡，水分從血中進入組織間液，造成血容量驟減，而這一作用在透析開始時因血鈉突然下降而特別明顯。許多抗高血壓葯抑制血管收縮，由於這些葯物的作用持續至透析過程中，故在透析當日應讓患者停用降壓葯物。導致低血壓的其它原因還有心功能不全、心律失常、心包炎、肺動脈栓塞、出血及感染等。少數患者透析中甚至透析間期發生低血壓，原因不明。低血壓的防治應根據不同的原因採用不同的防治措施。若由於醋酸鹽不耐受可改用碳酸氫鹽透析。還可改用血液濾過或血液透析濾過治療。使用高效透析或高通量透析必須應用碳酸氫鹽透析，透析液溫度選用34~36℃為宜。精確計算脫水量及干體重。透析間期體重增長應少於1kg/d，每小時超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應不超過體重4%~5%，患者超濾後體重應不低於干體重，採用容量控制型血液透析機，定期調整患者干體重。應用含鈉140~142mmol/L透析液，也可適當提高透析液鈉濃度。每天服用降壓葯物，透析當天的降壓葯應在透析後服用。充分透析，改善貧血，治療心包炎和冠心病。急性心力衰竭或因高容量引起嚴重高血壓，宜先作單純超濾，然後再行血液透析。一旦發生低血壓，應將患者平卧，減慢血流速度，輸入50%葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血。
e. 心跳驟停
血液透析過程中發生心跳驟停並非罕見，但國內外均無其發生率的報道，因為心跳驟停的原因在很大程度上同透析工作人員的技術水平或工作疏忽有關。原因有(1)嚴重溶血引起高鉀血症或體內缺鉀，仍然用低鉀透析液導致嚴重心率失常；(2)心力衰竭、急性肺水腫；(3)出血性心包填塞；(4)超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環功能衰竭，未及時發現；(5)空氣栓塞；(6)維持性血液透析患者原有低鈣血症，透析中快速注入含拘櫞酸的血液，加重缺鈣引起心肌抑制；(7)顱內出血、顱內血腫、腦血管意外等；(8)嚴重透析失衡綜合征。在預防上，對有嚴重貧血、心臟擴大、心力衰患者，在透析過程中突感胸悶，訴說"全身說不出難受"，心動過速或過緩，呼吸急促或不規則，血壓下降，在空氣捕捉器內血液顏色變暗紅等，往往預示嚴重意外即將發生，應及時停止透析，尋找原有。心臟驟停時，按心肺復甦急救處理。
f. 急性溶血
常見原因：(1)透析液溫度過高；(2)透析液比例泵失誤致滲透壓過低；(3)透析膜破裂引起較多透析液進入血液；(4)透析液用水中氯銨、硝酸鹽、銅離子等含量過多。患者胸部緊壓感，呼吸困難，背部疼痛，靜脈迴路血液呈深紅葡萄酒色，血細胞比容明顯下降，血離心後血漿呈粉紅色。發現溶血伴高鉀血症者應停止透析，透析管道及透析器中的血液勿回輸體內，及時處理高鉀血症及預防進一步發生或加重高鉀血症。
g. 出血
常見原因為肝素化過程中引起各種內出血，如上消化道、心包腔、顱內出血及血性胸水等。或血路管道斷裂或分離，在使用血泵的情況下，由於動靜脈導管內壓力較高，可引起導管壁破裂或導管連接處松脫，造成大出血。

③ 血液透析專科護士培訓內容

血透專科護士的培訓旨在幫助新入科護士快速適應工作環境，全面掌握護理規章制度、職責及流程，提升護理技能。培訓分為三個階段，逐步深入。

第一階段培訓內容包括熟悉《護士條例》等法律法規，了解護理工作規章制度和血透室專科制度，掌握護理崗位職責及工作流程，學習護理文書書寫規范，培養職業道德和護患溝通技巧，了解血透室結構布局和血液凈化原理，初步掌握基礎護理知識和技能。

第二階段則側重於掌握基本專科技能，如肝素溶液的配製、透析管路的安裝與預沖，透析液成分及作用，水處理系統原理與保養，各類血透機的操作，透析患者治療流程，各種護理記錄單的記錄方法，掌握院感知識，血透室消毒隔離制度和職業防護，學會保養和使用血透室常用儀器，了解透析患者費用收繳流程。

第三階段培訓內容更為專業，包括掌握常見透析用葯種類及用葯規范，透析中輸血及血製品規范，透析患者化驗指標檢查項目方法及意義，抗凝劑使用方法和並發症處理，血透專科護理常規，透析患者健康教育內容，常見並發症處理預案和流程，血透質控專項檢查要求，及各類專科理論知識和操作技能，如HD、HDF、CRRT、HP原理、適應症、禁忌症、並發症，HD上機、下機、HDF上機、下機、動-靜脈內瘺穿刺、靜脈置管護理、無肝素透析護理等。

通過三個階段的培訓，新入科護士將能夠全面掌握血透專科護理知識，提升護理技能，為患者提供高質量的護理服務。

④ 血液透析室建築布局要求

1. 血液透析室建築應設有三通道：患者通道（包括電梯和安全通道）、污物通道（專門用於回收垃圾和醫療廢棄物）、清潔通道（供醫務人員和貨物使用）。
2. 血液透析室應劃分為清潔區、半污染區和污染區。根據新的標准操作程序（sop），治療室應設置在清潔區，從清潔區到污染區之間必須設有緩沖間。
3. 庫房應分為干濕庫房、無菌庫房和消毒庫房。每個區域都必須配備通風設備和空氣消毒設備。
4. 血液透析室必須有備用電源，以確保電力供應的連續性。
5. 預留水處理系統的機房空間，且水機房的面積應為水處理系統的1.5倍，以滿足水處理系統的空間需求。

⑤ 血液透析室的原理指南

血液透析的目的在於替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物，調節水、電解質和酸鹼平衡。其基本原理有彌散、滲透、對流和超濾。透析時溶質、水分的交換，從而構成血透時清除毒素，清除水分，補充必要物質的理論基礎。尿毒症病人血中的小分子物質如肌酐、尿素氮、鉀等向透析液內擴散，透析液內的離子鈉、氯等離子和血中濃度相同，所以，膜內外仍保持平衡，透析液內的鹼基、鈣離子等則向血中擴散，從而達到清除毒素，糾正電解質紊亂和酸中毒的目的。
血液透析用超純水原理是利用透析膜，它是一種半透膜，通過血液和透析液在透析膜內外兩側的相對流動，其溶質按濃度梯度差從高濃度一側向低濃度一側轉運過程，稱為彌散;彌散的結果使半透膜兩側溶質濃度達到平衡。若在半透膜一側加負壓從而增加跨膜壓，則可使水分從壓力高的一側向壓力低的一側移動，這稱為超濾。與此同時也有部分溶質隨水一起移動，這稱之為對流。
醫葯血液透析水處理設備介紹
血液透析設備採用反滲透膜元件選用進口低壓、超低壓卷式復合膜，它不僅可去除水中的帶電離子、無機物、膠硅，還可以去除水中幾乎全部有機物，無機物和熱源等，進口不銹鋼高壓泵可使反滲透進水壓力穩定，工作周期更長。另外裝置還配置可編程序控制器(PLC)，實行自動檢測及清洗等，目前在醫葯、制劑、飲料食品、冶金、電子、化工等行業得到極廣的應用。 單支膜元件脫鹽率達99.6%以上，單套反滲透裝置常規產水量0.2-60T/h。
血液透析純水制備工藝流程
· 原水-原水加壓泵-多介質過濾器-活性炭過濾器-軟水器-精密過濾器-第一級反滲透 -PH調節-中間水箱-第二級反滲透(反滲透膜表面帶正電荷)-純化水箱-純水泵-紫外線殺菌器- 微孔過濾器-用水點推薦新工藝
· 原水-原水加壓泵-多介質過濾器-活性炭過濾器-軟水器-精密過濾器-一級反滲透設備-中間水箱-中間水泵-離子交換器-純化水箱-純水泵-紫外線殺菌器-微孔過濾器-用水點傳統工藝
· 原水-原水加壓泵-多介質過濾器-活性炭過濾器-軟水器-精密過濾器-一級反滲透機-中間水箱-中間水泵-EDI系統-純化水箱-純水泵-紫外線殺菌器-微孔過濾器-用水點新工藝

⑥ 琛閫忔敞鎰忛』鐭

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⑦ 水處理的原理誰可以告訴我下啊`

「水處理」便是通過物理的、化學的手段，去除水中一些對生產、生活不需要的物質的過程。
是為了適用於特定的用途而對水進行的沉降、過濾、混凝、絮凝，以及緩蝕、阻垢等水質調理的過程。
由於社會生產、生活與水密切相關，因此，水處理領域涉及的應用范圍十分廣泛，構成了一個龐大的產業應用。
常說的水處理包括：污水處理和飲用水處理兩種。經常用到的水處理葯劑有：聚合氯化鋁、聚合氯化鋁鐵、鹼式氯化鋁，聚丙烯醯胺，活性炭及各種濾料等。 常用的水處理方法有：(一)沉澱物過濾法、(二)硬水軟化法、(三)活性炭吸附法、(四)去離子法、(五)逆滲透法、(六)超過濾法、(七)蒸餾法、(八)紫外線消毒法等，現在將這些處理法之原理及功能在此一一說明。
一、沉澱物過濾法 沉澱物過濾法的目的是將水源內之懸浮顆粒物質或膠體物質清除乾凈。這些顆粒物質如果沒有清除，會對透析用水其它精密的過濾膜造成破壞或甚至水路的阻塞。這是最古老且最簡單的凈水法，所以這個步驟常用在水純化的初步處理，或有必要時，在管路中也會多加入幾個濾器(filter)以清除體積較大的雜質。濾過懸浮的顆粒物質所使用的濾器種類很多，例如網狀濾器，沙狀濾器(如石英沙等)或膜狀濾器等。只要顆粒大小大於這些孔洞之大小，就會被阻擋下來。對於溶解於水中的離子，就無法阻攔下來。如果濾器太久沒有更換或清洗，堆積在濾器上的顆粒物質會愈來愈多，則水流量及水壓會逐漸減少。人們就是利用入水壓與出水壓差來判斷濾器被阻塞的程度。因此濾器要定時逆沖以排除堆積其上的雜質，同時也要在固定時間內更換濾器。
沉澱物過濾法還有一個問題值得注意，因為顆粒物質不斷被阻攔而堆積下來，這些物質 面或許有細菌在此繁殖，並釋放毒性物質通過濾器，造成熱原反應，所以要經常更換濾器，原則上進水與出水的壓力落差升高達到原先的五倍時，就需要換掉濾器。 二、硬水軟化法
硬水的軟化需使用離子交換法，它的目的是利用陽離子交換樹脂以鈉離子來交換硬水中的鈣與鎂離子，*此來降低水源內之鈣鎂離子的濃度。其軟化的反應式如下:
Ca2++2Na-EX→Ca-EX2+2Na+1
Mg2++2Na-EX→Mg-EX2+2Na+1
式中的EX表示離子交換樹脂，這些離子交換樹脂結合了Ca2+及Mg2+之後，將原本含在其內的Na+離子釋放出來。
現在市面上出售的離子交換樹脂為球狀的合成有機物高分子電解質。樹脂基質(resin matrix)內藏氯化鈉，在硬水軟化的過程中，鈉離子會逐漸被使用耗盡，則交換樹脂的軟化效果也會逐漸降低，這時需要作還原(regeneration)的工作，也就是每隔固定時間加入特定濃度的鹽水，一般是10%，其反應方式如下:
Ca-EX2+2Na+(濃鹽水)→2Na-EX+Ca2+
Mg-EX2+2Na+(濃鹽水)→2Na-EX+Mg2+
如果水處理的過程中沒有陽離子的軟化，不只是逆滲透膜上會有鈣鎂體的沉積以致降低功效甚至破壞逆滲透膜，同時病人也容易得到硬水癥候群。硬水軟化器也會引起細菌繁殖的問題，所以設備上需要有逆沖的功能，一段時間後就要逆沖一次以防止太多雜質吸附其上。另一個值得注意問題的是高血鈉症，因為透析用水的軟化與再還原過程是*計時器來控制，正常情況還原作用大多發生在半夜，這是*閥門在控制，如果發生故障，大量鹽水就會涌進水源，進而造成病人的高血鈉症。
三、活性碳
活性碳是由木頭，殘木屑，水果核，椰子殼，煤炭或石油底渣等物質在高溫下乾餾炭化而成，製成後還需以熱空氣或水蒸氣加以活化。它的主要作用是清除氯與氯氨以及其它分子量在60到300道爾頓的溶解性有機物質。活性碳的表面呈顆粒狀，內部是多孔的，孔內有許多約1Onm~lA大小的毛細管,1g的活性碳內部表面積高達700-1400m2，而這些毛細管內表面及顆粒表面就是吸附作用之所在。影響活性碳清除有機物能力的因素有活性碳本身的面積，孔洞大小以及被清除有機物的分子量及其極性(Polarity)，它主要*物理的吸附能力來排除雜物，當吸附能力達飽合之後，吸附過多的雜質就會掉落下來污染下游的水質，所以必須定時利用逆沖的方式來清除吸附其上的雜質。
這種活性碳濾器如果吸附能力明顯下降，必須更新。測定進水及出水的TOC濃度差(或細菌數量差)是考量更換活性碳的依據之一。有些逆滲透膜對氯的耐受性不佳，所以在逆滲透之前要有活性碳的處理，使氯能夠有效的被活性炭吸附，但是活性碳上的孔洞吸附的細菌容易繁殖滋長，同時對於分子較大有機物的清除，活性碳的功效有限，所以必須*逆滲透膜在後面補強。
四、去離子法
去離子法的目的是將溶解於水中的無機離子排除，與硬水軟化器一樣，也是利用離子交換樹脂的原理。在這 使用兩種樹脂-陽離子交換樹脂與陰離子交換樹脂。陽離子交換樹脂利用氫離子(H+)來交換陽離子;而陰離子交換樹脂則利用氫氧根離子(OH-)來交換陰離子，氫離子與氫氧根離子互相結合成中性水，其反應方程式如下:
M+x+xH-Re→M-M-Rex+xH+1
A-z+zOH-Re→A-Rez+zOH-1
上式中的的M+x表陽離子，x表電價數，M+x陽離子與陽離子樹脂上H-Re的氫離子交換，A-z則表陰離子，z表電價數，A-z與陰離子交換樹脂結合後，釋放出OH-離子。H+離子與OH-離子結合後即成中性的水。
這些樹脂之吸附能力耗盡之後也需要再還原，陽離子交換樹脂需要強酸來還原;相反的，陰離子則需要強礆來還原。陽離子交換樹脂對各種陽離子的吸附力有所差異，它們的強弱程度及相對關系如下:
Ba2+>Pb2+>Sr2+>Ca2+>Ni2+>Cd2+>CU2+>Co2+>Zn2+>Mg2+>Ag1+>Cs1+>K1+>NH41+>Na1+>H1+
陰離子交換樹脂與各陰離子的親合力強度如下:
S02-4+>I->NO3->NO2->Cl->HCO3->OH->F-
如果陰離子交換樹脂消耗殆盡而沒有還原，則吸附力最弱的氟就會逐漸出現在透析用水中，造成軟骨病，骨質疏鬆症及其它骨病變;如果陽離子交換樹脂消耗盡了，氫離子也會出現在透析用水之中，造成水質酸性的增加，所以去離子功能是否有效，需要時常監視。一般是*水質的電阻系數(resistivity)或傳導度(conctivity)來判斷。去離子法所使用的離子交換樹脂同樣也會造成細菌的繁殖引起菌血症，這是值得注意的一點。
五、逆滲透法
逆滲透法可以有效的清除溶解於水中的無機物，有機物，細菌，熱原及其它顆粒等，是透析用水之處理中最重要的一環。要了解"逆滲透"原理之前，要先解釋"滲透(osmosis)的觀念。所謂滲透是指以半透膜隔開兩種不同濃度的溶液，其 中溶質不能透過半透膜，則濃度較低的一方水分子會通過半透膜到達濃度較高的另一方，直到兩側的濃度相等為止。在還沒達到平衡之前，可以在濃度較高的一方逐漸施加壓力，則前述之水分子移動狀態會暫時停止，此時所需的壓力叫作 "滲透壓 (osmotic pressure)"，如果施加的力量大於滲透壓時，則水份的移動會反方向而行，也就是從高濃度的一例流向低濃度的一方，這種現象就叫作"逆滲透"。逆滲透的純化效果可以達到離子的層面，對於單價離於(monovalentions)的排除率(rejectionrate)可達90%-98%，而雙價離子(divalent ions)可達95%-99%左右(可以防止分子量大於200道爾敦的物質通過)。
逆滲透水處理常用的半透膜材質有纖維質膜(cellulosic)，芳香族聚醞胺類(aromatic polyamides)，polyimide或polyfuranes等，至於它的結構形狀有螺旋型(spiral wound)，空心纖維型(hollow fiber)及管狀型(tubular)等。至於這些材質中纖維素膜的優點是耐氯性高，但在礆性的條件下(pH ≥8.0)或細菌存在的狀況下，使用壽命會縮短。polyamide的缺點是對氯及氯氨之耐受性差。至於採用那一種材質較好，則目前還沒有定論。
如果逆滲透前沒有作好前置處理則滲透膜上容易有污物堆積，例如鈣，鎂，鐵等離子，造成逆滲透功能的下降;有些膜(如polyamide)容易被氯與氯氨所破壞，因此在逆滲透膜之前要有活性碳及軟化器等前置處理。逆滲透雖然價錢較高，因為一般逆滲透膜的孔徑約在l0A以下，它可以排除細菌，病毒及熱原甚至各種溶解性離子等，所以在准備血液透析析釋用水最好准備這一道步驟。
六、超過濾法
超過濾法與逆滲透法類似，也是使用半透膜，但它無法控制離子的清除，因為膜之孔徑較大，約10-200A之間。只能排除細菌，病毒，熱原及顆粒狀物等，對水溶性離子則無法濾過。超過濾法主要的作用是充當逆滲透法的前置處理以防止逆滲透膜被細菌污染。它也可用在水處理的最後步驟以防止上游的水在管路中被細菌污染。一般是利用進水壓與出水壓差來判斷超過濾膜是否有效，與活性碳類似，平時是以逆沖法來清除附著其上的雜質。
七、蒸餾法
蒸餾法是古老卻也是有效的水處理法，它可以清除任何不可揮發性的雜質，但是無法排除可揮發性的污染物，它需要很大的儲水槽來存放，這個儲水槽與輸送管卻是造成污染的重要原因，目前血液透析用水不用這種方式來處理。
八、紫外線消毒法
紫外線消毒法是目前常使用的方法之一，它的殺菌機理是破壞細菌核酸的生命遺傳物質，使其無法繁殖，其中最重大的反應是核酸分子內的pyrimidine鹽基變成雙合體(dimer)。一般是使用低壓水銀放電燈（殺菌燈）的人工253.7nm波長的紫外線能量。紫外線殺菌燈的原理與日光燈相同，只是燈管內部不塗螢光物質，燈管的材質是採用紫外線穿透率高的石英玻璃。一般紫外線裝置依用途分照射型，浸泡型及流水型。
水處理紫外線殺菌燈 在血液透析稀釋用水所使用的紫外線是安放在儲水槽到透析機器之間的管路上，也就是所有的透析用水在使用之前都要接受一次紫外線的照射，以達到徹底殺菌的效果。對紫外線的感受性最大的是綠膿菌、大腸菌；相反的，耐受性較大的則是枯草菌芽胞體。因為紫外線消毒法安全，經濟，對菌種的選擇性少，水質也不會改變，所以近年已廣泛使用這種方法，例如船上的飲用水就常使用這種消毒法。水中的依哥拉菌、巴斯拉菌、沙門氏菌等等全殺光，能潛入水中心360度殺菌，功效等於水面殺菌燈的三倍。能消除水中祿藻，效果顯著，使用方便，紫外線殺菌燈適用於：各種大小漁場過濾，水處理，大小型水池，游泳場、溫泉。殺菌效率可達99％－99.99％。
九、生物化學法
[1]生物化學水處理方法利用自然界存生的各種細菌微生物，將廢水中有機物分解轉化成無害物質，使廢水得以凈化。生物化學水處理方法可以分活性污泥法、生物膜法、生物氧化塔、土地處理系統、厭氧生物水處理方法。
生物化學水處理法的流程：
原水→格柵→調節池→接觸氧化池→沉澱地→過濾→消毒→出水。
1、活性污泥水處理方法
(1)鼓風曝氣：即排流式曝氣，將壓縮空氣不斷地鼓入廢水中，保證水中有一定的溶解氧，以維持微生物的生命活動，分解水中有機物，以達到水處理的凈化效果。
(2)機械曝氣：即表面曝氣，利用裝在曝氣池內的機械葉輪轉動，劇烈攪動水面，使空氣中的氧溶於水中，供微生物生命活動，進行生化作用以達到水處理的凈化效果。
(3)純氧曝氣：它是按鼓風曝氣方法向水中吹入純氧，以提高充氧效率，從而加快水處理的凈化速度。
2、生物膜水處理方法
(1)生物濾池：使廢水流過生長在濾料表面的生物膜，通過兩面間的物質交換及生化作用，使廢水中有機物降解，達到水處理的凈化目的。
(2)生物轉盤：由固定在一橫軸上的若干間距很近的圓盤組成，不斷旋轉的圓盤面上生長一層生物膜，以達到水處理凈化效果。
(3)生物接觸氧化：供微生物棲附的填料全部浸於廢水中，並採用機械設備向廢水中充入空氣，使廢水中有機物降解，以凈化廢水。
3、土地處理系統 (1)土地滲濾：利用土壤膜中的微生物和植物根系對污染物的凈化能力來進行生活污水處理，同時利用污水中的水、肥來促進農作物、牧草、樹木生長。
(2)污水灌溉：這種水處理方法主要目的為灌溉，以充分利用凈化後的污水。
4、厭氧生物水處理方法：利用厭氧微生物分解污水中有機物，達到水處理凈化目的，同時產生甲烷氣、CO2等氣體。